Современные методики массажа и лечебной физкультуры при ДЦП

Являясь одной из частей комплексного воздействия, лечебная физкультура и массаж применяются в строгом соответствии с выраженностью и характером клинических проявлений заболевания, в соответствии с задачами данного этапа лечения.

Массаж при детском церебральном параличе по характеру воздействия и задачам значительно отличается от массажа, проводимого при соматических заболеваниях. Главное отличие заключается в том, что почти все приемы и методы воздействия направлены на нормализацию рефлекторной деятельности центральной нервной системы.

Классический лечебный массаж решает задачи улучшения питания и дыхания мышечной ткани, условий деятельности находящихся в мышцах нервных элементов и рецепторов. С помощью массажа создаются улучшенные условия кровоснабжения мышечной ткани, ускоряется кровоток, выведение продуктов обмена, повышается снабжение кислородом и питательными веществами. Одним из основных назначений классического лечебного массажа является изменение состояния механизмов нервной регуляции мышечного тонуса и произвольного мышечного сокращения путем влияния на центральные нервные структуры с периферических отделов.

Для достижения расслабления при спастических состояниях мышц применяют приемы поглаживания, потряхивания, валяния. Поглаживание оказывает успокаивающее, обезболивающее действие. Более энергичное и глубокое поглаживание приводит к повышению нервной возбудимости.

Для стимуляции гипотонических и функционально ослабленных мышц с целью повышения их тонуса и сократительных возможностей применяют приемы глубокого поглаживания, разминания, растирания, поколачивания, штриховки и т. д. Приемы стимуляции проводят на мышцах при отсутствии контрактур и повышенной чувствительности кожи и мышечных рецепторов.

Учитывая высокую активность ЛТР, выявляющуюся у большинства детей с церебральными параличами и зачастую приводящего к формированию порочного положения туловища и конечностей, перед началом массажа ребенка покачивают в позе эмбриона после чего его укладывают в физиологическое положение.

Вначале выполняют массаж шеи, воротниковой зоны, затем — спины, ягодиц, боковой поверхности туловища. Все перечисленные области, а также подлопаточную массируют при положении ребенка лежа на животе.

Для восстановления правильного положения лопаток и правильной фиксации их у позвоночника сначала проводят расслабление большой грудной мышцы и специальный прием стимуляционного массажа мышц лопатки и подлопаточной области.

Для этой цели одну руку ребенка заводят назад и сгибают ее в локтевом суставе, положив предплечье свободно на спину. Левой рукой методист берет плечо ребенка снизу (ребенок лежит на животе) и поднимает его вверх, приводя плечо и лопатку к позвоночнику. В таком положении мышцы области плеча и лопатки расслабляются. Другой рукой методист пальцами или внутренней стороной ладони проводит между лопаткой и ребрами как можно глубже, но без причинения болевых ощущений. Затем под лопаткой и по внутреннему ее краю выполняют массажные движения типа растирания, разминания, уделяя особое внимание местам прикрепления мышц к лопатке (рис. 13). Массируют обе подлопаточные области.

После этого массируют грудь и живот, ноги и руки (в положении на спине). Более мягкий и легкий массаж проводят по внутренней и передней поверхностям рук, внутренней и задней поверхностям ног. Значительно интенсивнее массируют заднюю и наружную поверхность рук, переднюю и наружную поверхности ног. Массируют не только большие мышечные массивы, но и дистальные отделы рук и ног. Часто именно массаж кистей и стоп наиболее эффективен в регуляции мышечного тонуса и стимуляции движений.

Во время массажа с ребенком поддерживают контакт разговором, игрой и создают в меру возможного положительный эмоциональный фон.

Массаж для улучшения дыхательной функции проводят с целью нормализации и углубления дыхания. Эта задача стоит перед массажистом в связи с тем, что у больных церебральным параличом нарушена дыхательная функция мышц, участвующих в дыхании, что обусловлено изменением мышечного тонуса дыхательных мышц по спастическому или дистоническому типу. Под влиянием патологического механизма регуляции мышечного тонуса находятся важные для осуществления нормального дыхания мышцы: диафрагмальная (наиболее важная для выполнения вдоха), большая грудная, малая грудная, межреберные мышцы живота, надплечья (трапециевидные, лестничные) и др. Все изменения тонуса этих мышц определяют пальпаторно, при наблюдении за объемом экскурсии грудной клетки, спирометрией.

Нередко изменения дыхательной функции могут быть связаны и с нарушением собственных механизмов нервной регуляции координации работы дыхательных мышц. При этом даже малейшее усложнение условий выполнения вдоха и выдоха приводит к нарушению координационной работы дыхательных мышц.

Ограничение общей подвижности, гиподинамия, нарушение дыхательной функции, связанной с патологией мышечного тонуса и координации работы дыхательных мышц приводят в целом к снижению насыщения крови кислородом. Снижение насыщения крови кислородом приводит в свою очередь к накоплению недоокисленных продуктов обмена, которые влияют на состояние мышечного тонуса. Создается патологический цикл взаимосвязанных явлений, усугубляющих друг друга.

Регуляция тонуса дыхательных мышц находится в тесной связи с регуляцией тонуса всей мышечной системы. Фазы дыхания тесно связаны с особенностями распределения мышечного тонуса. Так, при вдохе повышается тонус мышц—разгибателей туловища и конечностей, а при выдохе — мышц-сгибателей. В связи с этим лучше тренировать и стимулировать дыхание с акцентом на вдохе при положении ребенка на спине, если у него преобладает повышение тонуса в мышцах-сгибателях. И лучше тренировать и отрабатывать дыхание с акцентом на выдохе при положении ребенка на животе, если выражен разгибательный тонус.

Проводят приемы поглаживания и легкого разминания по переднебоковой поверхности грудной клетки, косым мышцам и прямой мышце живота. Особое внимание уделяют массажу большой грудной и межреберных мышц. Массаж этих мышц проводят с целью расслабления их при повышенном тонусе и увеличении силы сокращения при выполнении произвольного вдоха и выдоха.

Затем выполняют точечный массаж по ходу реберных дуг и в местах прикрепления диафрагмы (несколько изнутри грудной клетки, продавливая мышцы передней стенки живота и заводя пальцы под края ребер). Диафрагма является одной из важных дыхательных мышц, и она часто, как и другие мышцы, находится в спастическом состоянии.

Для рефлекторной стимуляции дыхания проводят также довольно интенсивный массаж верхней части трапециевидной мышцы. При глубоком массаже ее с применением приемов разминания и выжимания, а также захватов типа щипков между большим и остальными четырьмя пальцами кисти стимулируются рецепторы кожи и мышц, нервные центры которых лежат в продолговатом мозге в непосредственной близости от дыхательного центра. Используя эти особенности иннервации трапециевидной мышцы и ее значение в акте дыхания, можно значительно форсировать дыхание ребенка.

Наконец, для улучшения дыхания весьма эффективно применение сегментарного массажа паравертебрально в области нижних шейных и верхних грудных позвонков (CIV— Дv), в области грудины — по средней линии грудины и парастернально, по межреберным промежуткам, а также специального точечного массажа по симптоматическим точкам, действующим на дыхательную функцию.

При проведении сегментарного массажа используют и специальные приемы для увеличения экскурсии грудной клетки и включения в дыхание всех сегментов легких. Во время выдоха оказывают давление на заднебоковые отделы грудной клетки ребенка (чтобы добиться наиболее глубокого выдоха), а затем, при произвольном вдохе, выполняемом с силой, методист оказывает сопротивление руками на те же области грудной клетки. На максимуме вдоха снимается сопротивление вдоху — руки быстро отнимают. В результате этого происходит непроизвольный глубокий вдох с включением в дыхание нижних отделов легких и расправление синусов легких. Этот прием используют у детей, умеющих произвольно выполнять вдох и выдох.

Круговой трофический массаж проводят у детей с целью стимуляции роста костей — в основном трубчатых костей конечностей. В ряде случаев отмечается значительное отставание роста костей конечностей, связанное с нарушением центральной регуляции трофики, гипофункцией пораженных конечностей, нарушением снабжения питания и другими причинами. Наиболее часто отставание роста нижних конечностей встречается при спастической диплегии. Нижние отделы туловища и ноги не пропорционально уменьшены в размерах по сравнению с верхней частью туловища и руками. При гемипаретической форме на пораженной стороне выявляется отставание в росте не только руки, ноги, кисти, стопы, но и лопатки, грудной клетки, а иногда и костей черепа, лица. В связи с этим имеется настоятельная необходимость в использовании специальных приемов массажа и способов раздражения надкостницы и хряща для стимуляции роста костей.

Одним из таких методов воздействия с целью ускорения роста костей является круговой трофический массаж по зонам роста трубчатых костей. Этот вид массажа наиболее эффективен в первые годы жизни ребенка (до 3—5 лет). Двумя, тремя пальцами кисти массажист производит глубокое растирание, вибрацию, сотрясение, пунктацию в области хряща, с медленным перемещением вокруг всей кости. Этими приемами достигается рефлекторное раздражение нервно-трофических, сосудистых образований этих зон, улучшающих трофику и ускоряющих темпы роста костей.

Специальными приемами, стимулирующими рост костей, считают и приемы массажа пяточной кости, являющейся рефлекторной зоной, специфически действующей на костную систему организма. Хорошо зарекомендовал себя применяющийся для ускорения сращения костей прием поколачивания вдоль оси костей. Легкими ударами сложенных вместе пальцев или кулака производят поколачивание по дистальному концу кости в течение 2—3 мин. Для воздействия на кости всей ноги поколачивание проводят в пяточную кость при выпрямленной ноге. Для воздействия на кости руки поколачивание проводят в ладонь при разогнутой кисти и выпрямленной руке. Для плоских костей возможно постукивание по костным выступам, мыщелкам. Данные приемы также активизируют темпы роста костей и в какой-то степени предотвращают отставание конечностей в росте.

Сегментарный массаж при ДЦП используют в основном для рефлекторного воздействия на сегментарный аппарат спинного мозга через определенные участки кожи, рецепторы сухожилий, связок, мышц. Опосредованно осуществляется рефлекторное влияние и на центральные нервные структуры головного мозга. Вместе с тем улучшается кровообращение и трофика сегментов спинного мозга и массируемых участков мышц спины.

Сегментарный массаж при ДЦП разработан на основе других видов массажа, оказывающих рефлекторное влияние; массаж Леу-Чеу, Хартмана, Лейба, Дика, Крауса, Воглера, по Корнелиусу и др. В классическом виде используется методика, предложенная О. Глезером и В. А. Далихо (1965). Ее применяют в основном при лечении некоторых внутренних и нервных заболеваний. При ДЦП до последнего времени этот вид массажа не использовали. Лишь в последнее десятилетие отмечены попытки применения его в комплексном лечении. Наиболее удачно разработана модификация сегментарного массажа при ДЦП Ю. П. Милентьевым (1974, 1978). Многолетний опыт применения сегментарного массажа позволяет считать его достаточно эффективным в случаях, в которых другие виды массажа приносят меньше пользы.

Сегментарный массаж при ДЦП проводят вдоль позвоночника от крестцовых отделов до шейных включительно, кроме того, по линии, идущей по краям лопатки, в ягодичной области, вокруг лопатки и в межреберных промежутках. Используют приемы, применяемые при общем массаже, — поглаживание, растирание, разминание, а также специальные — перемещения, сверления, пиления, вытяжения. Все приемы выполняют I либо II или III пальцами кисти. Ряд приемов выполняют четырьмя пальцами. Каждый прием перемежают с приемом поглаживания и легкого потряхивания— вибрации. Приемы делаются по 3—5 раз, без болевых ощущений до появления кожной гиперемии.

Сегментарный массаж достаточно эффективен при гиперкинетической форме ДЦП.

При спастической форме добиваются нормализации мышечного тонуса ног с помощью проведения массажа в области поясницы и крестца (сегменты LI—SIV). В шейногрудном отделе позвоночного столба (сегменты СII—TV) назначают массаж при спастичности верхних конечностей.

При атонически-астатической форме с гипотонией мышц спины, недостаточным развитием установочных рефлексов, наличии кифоза, сколиоза и в других случаях используют весь комплекс приемов сегментарного массажа.

Вначале выполняют поглаживание, затем перемещение, сверление, пиление, вытяжение и вибрацию.

Поглаживание проводят ладонями снизу вверх, слегка касаясь кожи. После нескольких пассов поглаживания, выполняемого с целью адаптации кожи и успокоения, используют прием перемещения. Его производят пальцами (областью подушечек) в виде качательных и толчкообразных движений снизу вверх I пальцем с одной стороны (слева от остистых отростков для массажиста правши, стоящего слева от больного) или подушечкой III пальца с другой стороны от остистых отростков. Прием осуществляют сначала с одной стороны, затем — с другой (рис. 14). Немассирующие пальцы выполняют опорную функцию. Массирующим пальцем стараются ощутить межпозвоночную щель и произвести несколько качательных толчкообразных движений в пределах ее области.

Прием сверления производят II и III пальцами с одной стороны позвоночного столба и подушечкой I пальца — с другой. Пальцами осуществляют круговые и винтообразные движения по направлению к позвоночному столбу также в местах выхода корешков спинного мозга (рис. 15). Воздействие довольно сильное, глубокое, но спокойное и безболезненное. Перемещение с одного сегмента на другой, вышележащий, происходит без отрыва от кожи. Если проводят массаж с одной стороны позвоночного столба, то пальцы кисти с другой стороны имеют опорную функцию и перемещаются параллельно массирующим пальцам.

Прием пиления выполняют двумя руками поперек остистых отростков позвоночного столба. Между вторыми пальцами двух рук образуется валик кожи массируемого участка. Обе руки производят пилящие движения со смещением кожи в противоположных направлениях (рис. 16). После проведения 1—2 пилящих движений на одном уровне переходят на один межостистый промежуток выше и повторяют все сначала.

Прием вытяжения производят двумя пальцами одной руки, чаще II и III. Пальцы устанавливают вилкообразно по обе стороны от остистых отростков позвоночного столба в области крестца (рис. 17). Затем массажист производит продольное поступательное с одинаковой скоростью вытяжение снизу вверх до шейного отдела. Для оказания более сильного воздействия в качестве отягощения используют вторую руку, что возможно и при выполнении других приемов сегментарного массажа.

Заканчивают массаж приемом нежной вибрации, если в клинической картине имеются нарушения мышечного тонуса по типу спастичности. Более грубая, интенсивная вибрация может привести к повышению мышечного тонуса и нервной возбудимости. Интенсивную вибрацию целесообразнее проводить при гипо- и атонии. Вибрацию осуществляют основанием ладони либо пальцами (рис. 18). При массаже всего позвоночного столба производят вибрацию вдоль всех остистых отростков позвонков. При массаже только в определенных зонах вибрацию также проводят только в этих сегментах спинного мозга.

dcp2-4Массаж межреберных мышц, как и других областей, показанных для воздействия при ДЦП (зона лопаток, ягодиц, грудины, окологрудной области), также начинают с поглаживания. Проводят прием перемещения, сверления, вибрации. Массируя межреберные мышцы, используют прием мелкого растирания по ходу межреберных мышц.

В ряде случаев в комплексе лечебной физкультуры и массажа целесообразно включение и приемов массажа по системе Манакова. При ДЦП этот вид массажа применяют, чтобы предупредить развитие фиброзных и спаечных изменений в мышцах, сосудисто-нервных пучках, сухожилиях и других тканях, т. е. для устранения и профилактики развития контрактур, а также для улучшения трофики тканей и проведения нервного импульса по нервным волокнам.

В отличие от классического лечебного массажа, массаж по системе Манакова проводят не от периферии к центру, а от центра к периферии — от проксимальных мест прикрепления мышц к дистальным. Исключением являются кисти рук и стопы — их массируют от периферии к центру. Массажу подвергаются и области сосудисто-нервных пучков, которые в классическом массаже не массируют. Этим самым достигается вытяжение мягких тканей, сосудистонервных пучков, которые при длительно сохраняющейся позе и контрактуре укорачиваются. Рубцово-фиброзно перерождаются не только мышцы, сухожилия, но укорачиваются и охватываются спайками и сосудисто-нервные пучки конечностей. Этим создаются неблагоприятные условия для проведения нервного импульса по нервным волокнам и лимфокровотока по сосудистым путям. После проведения массажа мышцы становятся эластичнее, создаются условия для свободной проходимости вен, лимфатических сосудов, улучшается проведение нервного импульса.

Главный технический прием при массаже по системе Манакова выполняют как энергичное вибрационное надавливание двумя или четырьмя пальцами с постепенным продвижением к периферии. Пальцы не скользят по коже, а легко проходят в глубину мягких тканей, раздвигая и устраняя спайки и патологические уплотнения, размягчая и удлиняя массируемые ткани. Хотя описанный прием и является основным, тем не менее во время массажа используют и приемы классического массажа — растирание, разминание и др.

Применение методики массажа по системе Манакова требует от массажиста тонкого пальпаторного ощущения изменений в тканях и, безусловно, хорошего знания основ нормальной анатомии — мест прикрепления и хода мышц, хода сосудисто-нервных пучков, а также клинических особенностей и характерных патологических изменений мягких тканей при ДЦП. Начинающим массажистам-методистам не следует применять указанные приемы, в частности, в области сосудисто-нервных пучков. Полное его выполнение доступно лишь опытным массажистам.

Наиболее разработанным методом рефлекторного воздействия при детском церебральном параличе является метод точечного массажа.

Рефлекторное воздействие в зависимости от целей и особенностей клинической картины оказывают в определенных точках общего, сегментарного и локального значения. В подобранных точках проводят точечный массаж тормозного и возбуждающего характера.

Для расслабления мышц, уменьшения патологической активности рефлексов или симптомов проводят тормозной тип точечного массажа. В выбранной точке пальцем (I, II или III), а по необходимости — двумя пальцами с двух сторон массируют в медленном темпе, без причинения неприятных ощущений. Выполняют вначале вращательные движения по часовой стрелке с постепенным суживанием площади массажа. При поверхностном воздействии используется в основном прием поглаживания (50—100 раз) до появления ощущения тепла и общего успокоения, расслабления. При глубоком воздействии массажист также начинает с легких поглаживаний по часовой стрелке (30—50 раз), затем, постепенно углубляясь, производит растирание (20—30 раз) и при глубоком воздействии производит медленное разминание и давление до появления ощущения тяжести, онемения, распирания, ломоты. После достижения этих ощущений массаж продолжают еще 20—30 с. Затем все приемы массажа выполняют в обратном порядке с постепенным уменьшением силы давления. Движение производят против часовой стрелки с расширением зоны воздействия. Этот прием повторяют несколько раз. Количество повторений зависит от достижения эффекта расслабления мышц и нормализации мышечного тонуса.

Стимулирующий метод точечного массажа направлен на стимуляцию функции мышц, рефлекторной активности, нормализацию реципрокных взаимоотношений антагонистических групп мышц и др. В подобранных точках пальцы выполняют вначале 10—20 поглаживаний по часовой стрелке, затем, несколько углубившись в ткани, применяют прием разминания и растирания. Достигнув определенной силы давления и проникновения в мягкие ткани, проводят специальные технические приемы, характерные для стимулирующего точечного массажа: пунктации, вибрации, штрихования, прерывистого надавливания, смещения, вращения и другие приемы интенсивного воздействия. Через 30 с — 1,5 мин выполнения основных приемов стимуляции проводят массажные приемы в обратном порядке и против часовой стрелки.

Помимо приемов классического лечебного массажа, сегментарного и точечного массажа патологический мышечный тонус можно снизить и специальными приемами расслабления.

Для нормализации мышечного тонуса как в отдельных группах мышц, так и в мышцах всего тела большое значение имеет расположение частей тела и их взаиморасположение по отношению друг к другу. Наибольшее значение имеет положение головы в пространстве и ее положение по отношению к шее и туловищу.

Помимо укладывания в положение с приданием правильных соотношений частей тела, необходимых для подготовки начала работы, для отдыха после занятий, сохранения достигнутых результатов нормализации мышечного тонуса, для предупреждения развития контрактур, имеются способы специальных укладываний для подавления тонических рефлексов. Это так называемые рефлексозапрещающие позиции. Ребенка укладывают в позу, обратную типу распределения патологического мышечного тонуса, что приводит к постепенному разрушению патологического двигательного стереотипа, снижению патологической афферентации с рецепторных полей патологически активного рефлекса и, в конечном счете, к нормализации регуляции мышечного тонуса в покое и произвольных движениях. Примером рефлексозапрещающей позиции может быть специальное укладывание при активности шейного асимметричного тонического рефлекса, проявляющегося «позой фехтовальщика», при повороте головы в сторону ребенка укладывают с повернутой в сторону головой, но рука и нога, в сторону которых повернуто лицо, должны быть согнуты. Противоположную руку и ногу выпрямляют.

Таким же образом укладывают ребенка и при активности лабиринтных тонических и шейного симметричного тонического рефлексов, т. е. в положения, обратные проявлению тонических рефлексов.

Специальные укладывания могут быть использованы и для коррекции положения и нормализации мышечного тонуса в отдельных конечностях и отдельных суставах как дальнейший этап работы над отдельными частями тела.

Расслабление мышц сближением мест их прикрепления с последующим пассивным растяжением. Для выведения конечностей и головы в правильное физиологическое положение можно с успехом применять приемы расслабления сближением мест прикрепления мышц. К этому прибегают в ряде случаев: при очень высоком мышечном тонусе, болезненном ощущении пассивного растяжения мышц шеи, при повышении мышечного тонуса, связанном с эмоциональным возбуждением при осмотре, волнениях и беспокойстве ребенка и других ситуациях, затрудняющих возможность сразу придать телу физиологическое положение. Прежде чем начать растягивать спастически напряженную мышцу, необходимо произвести движение в сторону действия напряженной мышцы до конца, т. е. до полного объема согнуть конечность, если она находится в сгибательном положении, или выполнить поворот головы максимально в сторону проявления спастической кривошеи и т. д. Подержав в таком положении несколько секунд и проведя легкое потряхивание мышц, находившихся в напряженном состоянии ранее, можно спокойно и без значительного усилия выполнять движения в обратном направлении до объема, который позволяет достичь истинного расслабления мышц. При наличии фиксированной контрактуры мышц разгибание становится возможным только до объема, который связан со снижением мышечного тонуса и не удается в большем объеме.

Например, для расслабления мышц шеи при спастической кривошее для выведения головы в среднее положение и, если необходимо, для выявления контрактур мышц шеи вначале следует спокойно и не торопясь произвести дополнительный поворот головы в сторону спастической кривошеи. Затем подержать 20—30 с голову в положении крайнего поворота в сторону до полного расслабления мышц и сделать несколько спокойных покачиваний головы в сторону. После этого можно спокойно, без значительных усилий вывести голову-в противоположное положение или в среднее положение и зафиксировать. Таким же примером может служить и прием расслабления сильно спазмированных приводящих мышц бедра. Вначале выполняют крайнее приведение, до положения выведения ноги в положение перекреста на уровне верхней трети бедра. Затем совершают несколько движений потряхивания в крайнем положении и после этого спокойно, без усилий ногу отводят максимально в сторону и фиксируют.

Эффективным приемом расслабления всех мышц тела является прием покачивания в «позе эмбриона», предложенный К. Бобат. Этот прием позволяет уменьшить патологически активные тонические рефлексы на некоторое время, необходимое для выполнения произвольного движения, для придания правильной позы, для перевода ребенка из одного положения в другое, более трудное для произвольной регуляции мышечного тонуса. Для выполнения покачивания в «позе эмбриона» ребенка укладывают на спину. Затем методист спокойно, с использованием других приемов расслабления, если это необходимо при очень высоком мышечном тонусе, сгибает руки ребенка и укладывает ладони на противоположные плечи, фиксируя их своей рукой. Затем сгибают и приводят к туловищу ноги и также фиксируют. Фиксация ног чаще всего выполняется туловищем методиста, если ребенок маленький, или с помощью другого методиста или матери ребенка, если ребенок уже большой. Потом методист свободной рукой опускает голову ребенка на грудь и, удерживая в этом положении голову, руки и ноги, проводит ряд покачиваний вперед—назад, в стороны. В этом положении можно выполнять и вращения вправо-влево в спокойном темпе. После такого приема у ребенка значительно снижаются патологические тонические рефлексы, особенно ЛТР и их влияние на мышцы всего тела.

Для расслабления отдельной руки или ноги перед началом занятий, перед выведением ее в правильное положение, перед выполнением произвольных движений, перед фиксацией в ортопедическое укладывание можно с большим успехом применять прием потряхивания по Фелпсу.

Для расслабления мышц кисти или стопы методист захватывает предплечье или голень одной рукой и совершает ряд коротких и плавных движений потряхивающего характера. Их выполняют сначала с малым объемом и плавно, затем, по мере наступления расслабления мышц, амплитуда потряхивания и скорость возрастают. Для расслабления всей ноги или руки методист захватывает конечности за дистальные отделы, в частности руку за кисть, но так, чтобы был зафиксирован лучезапястный сустав, чтобы не было растяжения в суставе. Ногу захватывают в области голеностопного сустава. Затем совершают встряхивающие движения всей ноги как вверх—вниз, так и в стороны. С помощью этого приема можно достигнуть максимального расслабления как в отдельных суставах, так и во всей конечности.

На ранних стадиях заболевания, т. е. при занятиях с маленькими детьми (до 2—3 лет) возможно выполнение приема потряхивания и расслабления потряхиванием всего тела ребенка. Для этого сидящий методист фиксирует одну ногу ребенка своими коленями. Другая нога свободна. Противоположную руку ребенка методист поднимает вверх и вытягивает все туловище, руку и ногу вверх. После того, как удастся максимально вытянуть ребенка, а это удается с трудом из-за высокого сгибательного тонуса, методист совершает колебательные движения тела ребенка вперед—назад, в стороны, по кругу и увеличивает их амплитуду по мере расслабления мышц.

В последнее время в практике лечения ДЦП для расслабления мышц верхних конечностей с большим успехом применяется методика расслабления рук по Мишелю ля Матье.

В этой методике подобраны следующие друг за другом без перерыва 14 упражнений-положений. Начальная часть этой серии направлена не на растяжение спастичных мышц руки, а на растяжение их антагонистов для использования механизмов реципрокного воздействия и одновременного достижения расслабления мышц сближением мест их прикрепления. Для этого предлагается 4 упражнения. Вначале плечо вводят в аддукцию (приведение) и внутреннюю ротацию (рис. 19). При этом растягивают задние пучки дельтовидной мышцы, подострую мышцу, трехглавую и расслабляют большую грудную мышцу, короткую головку двуглавой мышцы плеча, передние пучки дельтовидной мышцы.

Во 2-м упражнении, сохраняя предыдущее положение, методист выпрямляет руку в локтевом суставе и пронирует предплечье (рис. 20). При этом расслабляются пронаторы предплечья и сгибатели пальцев и растягиваются разгибатели пальцев.

В 3, 4-м упражнениях сгибают кисть в ладонном направлении и пронируют. Затем сгибают и приводят большой палец кисти (рис. 21). При этом расслабляют еще больше сгибатели пальцев кисти, пронаторы предплечья, сгибатели пальцев, а также сгибатель и аддуктор I пальца. В конечном положении методист задерживает руку больного на несколько минут, до ощущения полного расслабления мышц.

В следующей серии (5—14-е упражнения) спокойно, но с приложением определенной силы, начиная от дистальных отделов к проксимальным, растягиваются мышцы с повышенным тонусом. Все упражнения также следуют друг за другом с остановками в крайних положениях от 2 до 15 мин. В дальнейшем продолжительность пауз уменьшается. Вначале медленно и в полном объеме растягивают сгибатели и приводящие мышцы I пальца. После этого становится возможным растянуть мышцы — сгибатели кисти и пальцев с последующей супинацией предплечья. Растянув мышцы-сгибатели пальцев, кисти, методист одновременно с супинацией отводит руку по кругу в сторону, растягивая мышцы предплечья и плеча (рис. 22). Когда растянуты мышцы пальцев, предплечья, плеча, начинают растягивать мышцы пронаторов и сгибателей плеча подниманием руки вертикально вверх с супинированной рукой во всех отделах (рис. 23). Эффект расслабления может быть усилен приемом волнообразного потряхивания в конечном положении вытянутой вверх руки.

Достигнутое расслабление может сохраняться от нескольких минут до нескольких часов. Выполнение этих упражнений доступно не только методистам, но и родителям больного ребенка, а в несколько измененном виде и самому ребенку в старшем возрасте. Вначале упражнения выполняют довольно медленно, затем повторяют несколько раз с ускорением. Со временем, по мере снижения мышечного тонуса, время на выполнение упражнений и на фиксацию в крайних положениях укорачивается, а в ряде случаев и пропускается несколько первых упражнений вообще. Выполняют приемы 1—2 раза в день, но могут быть широко использованы и между лечением, перед произвольной манипуляцией руками.

Из собственного опыта работы с детьми, больными ДЦП, авторы могут предложить ряд приемов, которые дают возможность в той или иной мере воздействовать на мышечный тонус.

Взяв ребенка за кончики пальцев и покручивая их в одну и другую сторону, можно добиться снижения тонуса мышц-сгибателей, пальцев и выработки экстензии пальцев и даже кисти.

Если ребенку, имеющему в вертикальном положении высокий тонус приводящих мышц бедер и в связи с этим опирающемуся на ноги с перекрестом на уровне голеней или бедер, отвести назад плечи (прием Фелпса), установив лопатки у позвоночного столба, и провести стимуляционный точечный массаж в области углов лопаток, то у ребенка снизится тонус приводящих мышц бедер. Появится возможность более правильной опоры на ноги. Шаговые движения производятся уже без перекреста, имевшего место ранее. Удержание головы в вертикальном положении также значительно улучшится.

У детей с высоким мышечным тонусом нижних конечностей при вертикальном положении тела с перекрестом на уровне бедер и отсутствием шаговых движений в ряде случаев эффективно применение следующего упражнения.

Захватив оба плеча с двух сторон четырьмя пальцами, а первые пальцы поставив симметрично у внутренних краев лопаток, методист мягко разводит ребенку плечи назад с одновременной стимуляцией первыми пальцами мышц, приводящих лопатки к позвоночному столбу. После проведения такого приема у ребенка снижается тонус приводящих мышц бедер и уменьшается или исчезает перекрест ног. После этого ребенка берут под мышки и на весу покачивают так, чтобы его тело совершило движение вперед свободно, не касаясь поверхности стола, а назад — качательное движение, касаясь пятками поверхности стола, покрытого грубой тканью. В этом приеме сочетается одновременно расслабление мышц путем влияния большой грудной мышцы на приводящие мышцы бедер, покачивание и одновременное усиление потока афферентации в результате проведения пятками ребенка по поверхности стола. Прием повторяют несколько раз, после чего ребенка ставят на ноги, наклоняют вперед и снова разводят лопатки. В результате таких действий ребенок начинает совершать достаточно правильные шаговые движения с опорой на полную стопу и без перекреста ног.

Хорошим приемом, позволяющим снижать патологический мышечный тонус и корригировать положение конечностей, является сочетание пассивного растяжения напряженной мышцы с одновременным стимуляционным массажем мышцы-антагониста. По сравнению со способами расслабления мышц, пассивного растяжения этот способ оказался более эффективным. Выполняют его так. Дистальный отдел конечности захватывают так, чтобы создать условия растяжения только спастичной мышцы, без возможности компенсирования движения за счет растяжения других мышц или изменений в других суставах. Затем мягко и длительно растягивают выбранную мышцу с одновременной стимуляцией точечным массажем мышцы-антагониста. При пассивном растяжении массажисту вначале кажется, что полный объем растяжения уже достигнут и дальше растягивать невозможно, но после включения стимуляционного точечного массажа мышцы-антагониста, растягиваемая мышца расслабляется и объем пассивного движения значительно увеличивается. Этот прием наиболее часто используется для выведения конечности в физиологическое положение перед наложением ортопедических укладок, для быстрейшего достижения расслабления.

Высокоэффективным способом снижения мышечного тонуса являются упражнения на мяче. Просто покачивая ребенка на мяче при положении на животе, на спине, на боку или сочетая покачивания с массажем спины, шеи, ягодиц, с упражнениями по выработке опорной реакции рук, зрительно-опорной реакции рук, автоматической походки и ходьбы можно значительно устранить повышенный мышечный тонус, препятствующий выполнению вырабатываемых движений и рефлексов.

В настоящее время в лечении двигательных расстройств при ДЦП возможно использование около 25 методик лечебной физкультуры — К. и Б. Бобатов, Линдемана, Фрелиха, Войта, Кабата, Кэбота, Фелпса, Тардье, Поль, Карлсона, Семеновой, Бортфельд, Штеренгерца, Стерник, Темпл-Фея, Роуд, Шварца, Дэавера, Коллис, Войта, Фог, Гипс, Дано, Ноймана-Рода, Оберхольцера и других, хорошо описанных во многих руководствах.

Ниже приведены принципиальные положения наиболее распространенных методик.

Методика К. и Б. Бобатов (ЧССР). В настоящее время является одной из основных и самых эффективных, относится к группе универсальных — ее приемы могут быть использованы при лечении всех 5 форм ДЦП. Она может быть применена у малышей, у детей с грубыми изменениями психической и речевой сферы, в случаях тяжелой двигательной инвалидности и более легкой. Построена методика на онтогенетическом принципе подбора упражнений, которые подробно описаны К. А. Семеновой (1968, 1972, 1976), С. А. Бортфельд (1971), Р. Робинеску (1972) и др.

Методика Войта (ЧССР) также относится к наиболее часто применяемым. Ее используют при лечении детей младшего возраста, с которыми трудно налаживать контакт, детей старшего возраста с сохранным интеллектом и задержкой психического развития разной степени. Эффективна при лечении всех форм ДЦП. Разработана на онтогенетических принципах.

Методика заключается в выработке активнорефлекторных или активных движений из специальных положений. Специальные укладывания являются такими исходными положениями, из которых возможно выполнение только необходимого движения, так как при этом фиксацией исключается возможность выполнения любого другого движения, а также, что важно, исключаются патологические синергии. Движения у ребенка, не выполняющего инструкции, стимулируют либо более жесткой фиксацией, либо путем раздражения в определенных рефлекторных зонах. Вначале движения могут выполняться пассивно, затем включается активность ребенка и, наконец, все упражнения осуществляют с сопротивлением методиста. Движения вырабатываются согласно онтогенетической последовательности, причем в первую очередь проводится становление движений в проксимальных частях конечностей. В результате тренировки, стабилизации постуральных движений, выработки правильной координации работы тоногенных структур и произвольных движений происходит расслабление, улучшается сила и координация работы мышц.

Комплекс упражнений начинают с выработки рефлекса ползания. Отдельно осваивают элементы движений руками и ногами. Затем с помощью другого методиста их выполняют одновременно с соблюдением правильной координации движений ползания. Ребенка укладывают на живот, голову поворачивают в одну из сторон. С этой же стороны выводят руку ребенка вперед так, чтобы ладонь была немного выше лба. Предплечье находится в положении супинации. Уложив ребенка в такое положение, методист одной рукой жестко фиксирует его. Ладонь методиста находится на голове ребенка и удерживает ее в опущенном и повернутом положениях. Локоть методиста фиксирует плечо и локоть ребенка. По возможности методист мизинцем удерживает ладонь ребенка в положении супинации. Туловищем методист фиксирует туловище и таз ребенка. Другой рукой методист берет руку ребенка за плечо и плечевой сустав. Один из пальцев устанавливает на головке плечевой кости — в этом месте будет проводиться стимуляция движения. Легким движением с одновременным потряхиванием плеча и надплечья для расслабления методист отводит руку ребенка назад с пронацией всей руки. Придав такое исходное положение, методист стимулирует движение отведенной назад руки ребенка через сторону с супинацией вперед. В конце движения руку ребенка укладывают на стол несколько вперед и в стороне от головы. В это же время поднимают голову ребенка и устанавливают в прямое положение. Выполнив движение рукой и головой с одной стороны, методист укладывает ребенка в положение, обратное предыдущему, для выполнения этого упражнения с другой стороны. Вначале оно выполняется пассивно, затем активно и в дальнейшем с сопротивлением методиста. С помощью этого упражнения вырабатываются ползательные движения руками, установочный рефлекс на голову, подавляется ЛТР на мышцы шеи при положении ребенка на животе. Это упражнение достаточно эффективно и при подавлении шейного асимметричного тонического рефлекса, а также при наличии мышечной или спастической кривошеи. Данное упражнение является одним из основных и наиболее эффективных, в связи с чем часто употребляется почти у каждого ребенка и входит во все комплексы упражнений как начальное.

Для выработки рефлекса ползания (движения ногами) ребенка также кладут на живот. Одной рукой методист фиксирует голову, туловище и таз, прижав его сверху к столу. Другой рукой захватывает одну стопу сверху четырьмя пальцами. I палец методист ставит на подошвенную поверхность пятки — здесь будет проводиться стимуляция. Затем поворачивает стопу кнаружи и сгибает в дорсальном направлении к голени. После принятия такого положения ребенок зачастую уже сам начинает совершать движения ползания ногами, причем бедро и голень проходят через сторону, а нога ротируется кнаружи. Если движение не появляется, то проводится стимуляция нажатием в области пятки или дополнительным сгибанием стопы к голени. Упражнение выполняют сначала с одной стороны, а затем с другой.

Упражнение для ног можно выполнять, положив ребенка на стол так, чтобы его ноги свешивались с края стола и, подтягивая ноги, ребенок устанавливал их на этот край в положение на четвереньках. Выполнение упражнения возможно и при положении ребенка на четвереньках.

Выработать установочный рефлекс на голову можно следующим образом. Ребенок лежит на животе. Ноги согнуты в коленных суставах. Методист одной рукой фиксирует тело ребенка в области таза. Другой рукой берет обе стопы вместе в ладонь и сильно сгибает к голени (рис. 24). После такой стимуляции у ребенка рефлекторно появляется движение разгибания головы и поднимания ее в вертикальное положение.

Методику Кэбота (США) используют при всех формах ДЦП в младшем возрасте и у детей со сниженным интеллектом. Для этого требуется использовать специальные приемы стимуляции, но более эффективна она у детей старшего возраста, умеющих включаться в сознательное выполнение движений. Построена методика на онтогенетических принципах.

Методика ставит целью выработку массовых движений с помощью определенных приемов активизации мотонейронов спинного мозга, осуществляющих сокращения мышц. Базируется на достижении максимальной двигательной реакции за счет: 1) облегчения проприоцепции (повышение чувства движения); 2) включения максимального сокращения мышц путем оказания максимального сопротивления движению; 3) вовлечения в движение как можно большего количества мышечных групп; 4) использования рефлекса на растяжение для увеличения последующего произвольного сокращения; 5) последовательной смены работы мышц-антагонистов.

Облегчение проприоцепции осуществляется в основном за счет увеличения нагрузки на рецепторный аппарат сухожилий и мышц и приводит к увеличению потока обратной афферентации с рецепторов в структуры мозга. Это в свою очередь вовлекает большое количество нейронов центральных структур в деятельную активность. Максимальное напряжение достигается использованием отягощений, блоков, повышением трения перемещаемого груза, сопротивлением методиста (наиболее часто), использованием антигравитационных упражнений. Сопротивление регулируется на каждом участке движения и по всему объему. Изменяется скорость, ритм, направленность. Использование рефлекса на растяжение приводит к увеличению силы сокращения — растянутая мышца сокращается сильнее. Следует иметь в Еиду, что при изменениях мышечного тонуса по типу гиперкинезов (атетоз, хореический гиперкинез, хореоатетоз и др.) растяжение мышц оказывает тормозящее влияние на мононейроны и снижает силу произвольного движения. Чтобы избежать этого, следует начинать движения с малого объема, постепенно расширять и доводить до полного объема. Вовлечение в массовое движение как можно больше групп мышц, а это возможно при выполнении движений по диагонали из одного крайнего положения в другое, также приводит к иррадиации возбуждения и увеличения потока афферентации к иррадиации возбуждения и увеличения потока афферентации (чувствительных импульсов) в мозг. Смена сокращения антагонистов приводит к последующей индукции возбуждения и торможения в нервных центрах, иннервирующих мышцы-антагонисты, что увеличивает работоспособность нервных клеток и эффективность упражнений.

В методике Кэбота широко используются также непроизвольные рефлекторные реакции для усиления произвольного движения.

Методику Н. и П. Боттов используют при всех формах ДЦП, у детей младшего и старшего возраста, детей с задержкой психического развития. Построена на онтогенетических принципах. Данная методика рекомендует добиваться способности передвижения только после нормализации мышечного тонуса, выработки осанки и равновесия. В первую очередь применяют упражнения для удержания головы и туловища — например, в позе сидя по-турецки с фиксацией. Наиболее характерны для данной методики разработка и применение большого количества фиксирующих приспособлений, аппаратов, мебели и др.

Методика Семеновой (СССР) разработана и применяется в лечении всех форм ДЦП у детей первых лет жизни и наиболее тяжелых детей старшего возраста. Основана на знаниях закономерностей двигательного развития здорового ребенка, а также знаниях условий и механизмов формирования двигательной патологии у детей с церебральными параличами с первых дней жизни и ее связи с деятельностью других отделов мозга.

В методике учитываются все основные механизмы патологии двигательного анализатора, но основное внимание уделяется подавлению патологической активности структур нижнего отдела ствола мозга, контролирующих активность тонических рефлексов. С первых месяцев жизни ребенка на занятиях с помощью специальных упражнений и различных приспособлений (мячи, качели, качающиеся стульчики, вращающиеся кресла, батуты и др.) проводят профилактическую работу для подавления нарастающей активности тонических рефлексов. В методике большое внимание уделено рефлекторным механизмам афферентации в связи с их большим значением в развитии двигательного анализатора и функций мозга в целом. Обращено внимание на привлечение психической, речевой, зрительной и слуховой функций для целостного развития структур мозга, центральных механизмов двигательного анализатора и установления функциональных связей, оказывающих двустороннее положительное влияние на развиваемые структуры. Основная направленность методики — профилактически-восстановительная.

Методика подробно описана К. А. Семеновой (1968, 1972, 1974, 1979) и представлена в материалах слайдофонотеки (1979).

По мнению всех авторов, лечение следует начинать как можно раньше, с первых месяцев жизни ребенка. Используются приемы развития моторики ребенка в онтогенетической последовательности. Двигательная реабилитация должна способствовать общему нормальному развитию ребенка с исправлением дефектов. Некоторые авторы шире используют специальные приспособления, аппараты, а другие, наоборот, считают, что аппараты задерживают темпы развития, и стараются применять их в меньшей степени.

Вторая группа методик лечебной физкультуры в большей степени применима у детей старшего возраста, активно включающихся в процесс лечения и ставящих своей целью улучшить двигательные возможности и выработать ряд навыков с целью профессиональной подготовки и бытовой реабилитации.

Методика Тардье (Франция) используется в основном в лечении детей старшего возраста и в большей мере занимается воспитанием, чем лечебной физкультурой. Предлагаются методические приемы с широким использованием аппаратов и приспособлений для приобретения двигательных навыков, необходимых для жизни, как можно больше приближенной к нормальной. В большей степени усилия направлены на обучение расслаблению и снятию боязни, и на этом фоне осваиваются и развиваются необходимые движения.

Методика Штеренгерца (СССР) разработана для детей школьного и старшего дошкольного возраста. Применяется при всех формах ДЦП. Основана на анатомо-физиологических данных развития ребенка, механизме биомеханических знаний, учитывает форму и тяжесть поражения, физическое развитие ребенка.

Особое внимание уделяется эмоциональному фону лечебной гимнастики, направленному на улучшение функционального состояния локомоторного аппарата (обучение бытовым, трудовым навыкам). Комплекс мероприятий по лечебной физкультуре строится с учетом конечного результата движения.

Для выработки положительных эмоций подбирают соответствующее музыкальное сопровождение, упражнения, имитирующие движения животных, машин, используют элементы подвижных игр и танцевальных движений. Рекомендуется музыку и команду методиста ЛФК записать на магнитофонную ленту, которая затем используется и в кабинете ЛФК, и в домашних условиях.

Воспитателям или родителям обязательно на протяжении дня проводить целевые подвижные игры, направленные на воспитание целостных движений в нескольких суставах.

Ребенка обучают не только определенным движениям, ремеслу. Ему разъясняют поставленные задачи. При этом используют различные инструменты, материалы, т. е. широко используется «политехнический подход» (Н. К. Крупская, 1959) к освоению той или иной профессии. Предложен целый ряд игровых стендов и аппаратов для осуществления этой цели.

Методика основана на разностороннем рефлекторном влиянии упражнений на организм, осуществляемом по механизму моторновисцеральных рефлексов (М. Р. Могендович, 1957).

Методика подробно изложена в работах А. Е. Штеренгерца (1963, 1966, 1972, 1973, 1977, 1979, 1982).

Методика Фелпса (США) относится к числу аналитических. Применяется у детей старшего возраста с определенным уровнем психического развития, при всех формах ДЦП.

Представляет собой совокупность приемов и их комбинации: пассивные движения с сопротивлением, движения, производимые мысленно. Вначале вырабатывается простое движение в отдельных суставах, а позже переходят к движениям более сложным, в нескольких суставах. Движения выполняют медленно, ритмично. Предложено большое количество специальных аппаратов и приспособлений для создания чистых условий выполнения движений. В. Фелпс предлагает сопровождать занятие ритмической музыкой, способствующей активному движению через слуховой анализатор.

Методика Перлштейн (Англия) также является аналитической, рефлекторно-синкинетического типа. Применяется при всех формах ДЦП. Ниже приводятся некоторые упражнения.

Для выработки синергии разгибания лучезапястного сустава ребенок в положении сидя или лежа на спине разгибает с сопротивлением супинированное предплечье либо дополнительно опускает плечо с сопротивлением, одновременно выполняя наружную ротацию руки или сгибание пронированного предплечья с сопротивлением.

Для выработки супинации предплечья в положении лежа на спине с руками в пронированном положении производят сгибание предплечья с сопротивлением или супинацию предплечья и кисти с сопротивлением.

Чтобы выполнить отведение руки в плечевом суставе из положения лежа на спине или на животе наклоняют голову с сопротивлением в одну из сторон либо разгибают голову с сопротивлением.

Для выработки наружной ротации руки (супинации руки в целом) выполняется упражнение в положении на спине с сопротивлением. Руку отводят в сторону или производят дополнительную супинацию всей руки с сопротивлением.

Отведение ног в тазобедренном суставе синергично может быть достигнуто при положении лежа на животе или на спине с выполнением упражнений отведения рук в стороны с сопротивлением, дополнительного разгибания тела и головы с сопротивлением, разгибания всей ноги с сопротивлением.

Важная синергия движения наружной ротации ноги достигается при выполнении упражнения разгибания и отведения ноги с сопротивлением из положения сильного сгибания и проведения ног, а также из положения сидя на краю стола при выполнении супинации стопы с сопротивлением.

Разгибание в тазобедренном суставе как синергичное движение вырабатывается в положении лежа на животе с согнутыми коленями с выполнением подошвенного сгибания стопы и колена с сопротивлением, дополнительного разгибания спины с сопротивлением, дополнительного разгибания головы с сопротивлением, разгибания ног в коленном суставе с сопротивлением. Это же движение можно вырабатывать лежа на спине с одной ногой, свешенной со стола, другой, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. Из этого положения выполняют упражнение разгибания колена с подошвенным сгибанием стопы с сопротивлением, разгибание туловища с сопротивлением, дополнительное разгибание головы с сопротивлением.

Для выработки синергии тыльного сгибания и супинации стопы в положении лежа на спине проводят сгибание в тазобедренном суставе с сопротивлением, приведение обеих ног с сопротивлением на стопы.

Методику Стерник (СССР) применяют у детей старшего возраста при всех формах ДЦП. В основе методики лежит принцип использования потенциальных возможностей, скрытых в положительных эмоциях. С помощью приемов лечебной хореографии, исходя из характера нарушений и поставленных ближайших целей в улучшении движении, подбирают элементы танцевальных движений и музыкальный ритм народных танцев (русского, индийского, узбекского, испанского, чешского и др.).

Для улучшения работы пальцев используют элементы индийского, бухарского танцев; для растяжения ахиллова сухожилия — элементы чешского, украинского, русского танцев. Наиболее важным в занятиях является контроль за положением головы, устранение патологических тонических рефлексов (шейного асимметричного тонического рефлекса, шейного симметричного тонического рефлекса и др.), подавление непроизвольных движений при гиперкинезах.

Методика Карлсона (США) обобщает группу методик лечебной физкультуры, базирующихся на основах воспитания эмоционально-волевого компонента движения с достижением определенной цели. Данная методика базируется на наблюдениях не только за пациентами, но и за самим собой. Е. Karlson, перенесший ДЦП (гиперкинетическая форма), до 6 лет не ходил. По данной методике больной должен мысленно сконцентрироваться на достижении цели, что позволяет сознательным напражением воли исключить дополнительные помехи в форме спастики, гиперкинезов, и направить движения по нужному руслу. Большое количество раз повторений позволяет значительно легче достигать нужного состояния и выполнения поставленных целей-движений.

В практической работе чаще всего используются индивидуальные комплексы лечебной физкультуры и массажа для лечения конкретного ребенка, составленные на выявленных, характерных для данного случая, особенностях двигательного нарушения, на учете состояния других сфер деятельности организма, а также в результате практического отбора наиболее эффективных упражнений и приемов из разных методик, подходящих для данного больного.