Новые методы медикаментозного воздействия в комплексе восстановительного лечения ДЦП

Восстановительное лечение больных детским церебральным параличом (ДЦП) — сложный, длящийся годами процесс, требующий прежде всего достаточных знаний о патогенезе заболевания, каждая стадия которого имеет свои особенности.

Более чем у 80 % детей заболевание, начинается внутриутробно, клинические же его проявления в постнатальном онтогенезе определяются в значительной степени не этиологией, не характером основного вредного фактора, влияющего на организм плода, а тем этапом пренатального развития, во время которого действовал этот фактор. Это общебиологический закон, сущность которого в том, что любая Вредность поражает прежде всего те структуры любого органа, которые развиваются в момент, когда она действует наиболее интенсивно, т. е. процессы обмена протекают в них наиболее активно, поэтому поломка структуры и функции их может быть наиболее значимой.

Cardwell (1963) называет 400 причин, способных вызвать поражение нервной системы плода. Среди них наиболее значимыми и часто встречающимися являются: интоксикация, хроническая гипоксия, инфекции, нарушения деятельности иммунокомпетентной системы матери и плода.

Мозг развивается неравномерно. В первую очередь созревают структуры ствола, обеспечивающие развитие и функцию ядер, контролирующих деятельность вегетативной нервной системы. Если мозг эмбриона поражается в этот период, эмбрион, как правило, гибнет. Поражение каждой из структур мозга на этапе ее наиболее интенсивного созревания в дальнейшем будет иметь свое клиническое выражение.

К моменту рождения важнейшие образования экстрапирамидной системы, имеющей мезэнцефальное и диэнцефальное происхождение, — субталамическое ядро, красное ядро, черное вещество — достигают 37—65 % объема этих образований у взрослых, а медиальный бледный шар — 32 %, в то время как хвостатое ядро, скорлупа (часть полосатого тела) и латеральный бледный шар — лишь 20 %. Следовательно, поражение мозга любым этиологическим фактором в конце внутриутробного периода или в процессе родов влечет за собой повреждение в наибольшей степени первых из указанных структур, так как обменные процессы в них в связи с развитием и быстрым созреванием происходят наиболее интенсивно.

У ребенка, перенесшего именно такого рода поражение ЦНС в перинатальный период, развивается спастическая диплегия, осложненная гиперкинетическим синдромом. Ригидность мышц, акинезия формируется у детей с преимущественным поражением бледного шара.

Однако следует обязательно учитывать особенности повреждающего фактора, может быть не столько в связи с клиническими проявлениями, спецификой двигательных расстройств, сколько из-за необходимости построения патогенетической терапии. Она не только различна для каждой стадии заболевания, но на первой его стадии зависит и от того, какой вредный фактор поразил мозг в период его перинатального развития.

Мы выделяем 3 стадии болезни: раннюю, начальную хронически-резидуальную, позднюю хронически-резидуальную. Имеющиеся методики исследования не дают возможности судить о начале ранней стадии заболевания. По клиническим проявлениям определить степень и локализацию поражения сложно, так как структуры и функции мозга еще не развиты. Это не позволяет произвести достаточно точно топический анализ поражения и ориентировочно выяснить время действия вредности. Общее тяжелое состояние, гипертензивный и судорожный синдромы, задержка или отсутствие врожденных двигательных рефлексов и ряд других проявлений церебрального поражения у новорожденного позволяют расценить их как проявления энцефалопатии. Происхождение последней может быть различным — инфекционным, токсическим, травматическим, аутоиммунным, аллергическим и др. Энцефалопатия бывает первым клиническим проявлением ранней стадии ДЦП. На возможность инфекционно-аллергического процесса у новорожденного и ребенка первых месяцев жизни указывают: анамнез, свидетельствующий о наличии инфекционных заболеваний у матери— хронических или острых, во время беременности и особенно родов; длительно протекающий, стойкий, не поддающийся симптоматической терапии гипертензивный синдром; церебральная гипотрофия; наклонность к частым респираторным вирусным инфекциям; прогрессирующая, несмотря на активную восстановительную терапию, неврологическая симптоматика.

Предположение об инфекционно-аллергическом процессе не должно ставиться под сомнение и тогда, когда у новорожденного отмечена внутриутробная гипоксия или асфиксия в родах и последняя вынесена как основной диагноз при выписке из родильного отделения. Так же, как и Н. И. Попова (1973), Е. Ч. Новикова, Г. П. Полякова (1979) и др., мы считаем, что под диагнозом асфиксии и родовой черепно-мозговой травмы нередко скрывается инфекционная патология, поскольку внутриутробные инфекции, особенно бактериального происхождения, часто протекают с клинической картиной тяжелых гипоксических состояний.

Внутриутробная инфекция нередко приводит к смерти плода или новорожденного уже в первые дни его жизни. По данным НИИ акушерства и гинекологии АМН СССР, за период 1971—1975 гг. доля внутриутробных инфекций в смертности доношенных детей составляла 12—30 %, а по данным И. И. Грищенко (1978), — 31,5 %.

Однако далеко не все дети, перенесшие внутриутробно бактериальное или вирусное заболевание центральной нервной системы, погибают в период новорожденности или позже. Значительная часть их выживают, но они могут стать пожизненными инвалидами.

Работы Г. П. Поляковой, А. П. Егоровой (1973, 1975), многочисленные исследования Н. И. Поповой, проведенные в Институте акушерства и гинекологии АМН СССР в 1960— 1979 гг., свидетельствуют о том, что чаще всего среди возбудителей бактериальных инфекций преобладают стрептококки различных серогрупп (45—56 %), реже стафилококки (10—12 %) наряду с листериями, кишечной палочкой и другими, реже встречающимися возбудителями инфекций.

Вирусные инфекции (аденовирус, вирус гриппа, краснухи, цитомегалии и др.) могут тяжело поразить развивающийся мозг плода, причем особенности его поражения, нарушения формирования тех или иных структур обнаруживаются сразу после рождения или на том или другом этапе постнатального развития, когда функция пораженных структур становится наиболее значимой в возрастном аспекте.

Наиболее часто мозг плода поражают вирус гриппа и вирус цитомегалии. По данным вскрытий, генерализованная цитомегалия обнаруживается различными авторами в 7,5—16,6 % случаев (В. С. Песчанский, 1969; П. А. Самохин, 1969). Тяжело поражает мозг плода возбудитель вирусного гепатита (З. Г. Булаткина, 1976). Особенно важен тот факт, что нередко сроки заболевания плода и появления клинических признаков болезни у матери не совпадают. Е. Н. Тер-Григорова и В. С. Тер-Григоров (1967) объясняют это тем, что возбудитель вирусного гепатита, например, может длительно циркулировать в крови беременной женщины, вплоть до нескольких месяцев. При этом трансплацентарная передача вируса возможна в ранние сроки развития плода и влечет за собой аномалии развития, а у матери клинические признаки болезни появляются только к концу беременности или после родов. Наиболее опасен в этом плане сывороточный гепатит (вирус В), так как у беременной при нем отсутствуют антитела к данному вирусу, что и создает опасность инфицирования плода.

Возможно инфицирование плода токсоплазмами, грибами рода кандида и др.

Все эти данные свидетельствуют о необходимости учитывать возможность инфекционного поражения мозга эмбриона и плода, нарушения именно по этой причине процесса формообразования мозга, его тяжелого заболевания, лежащего в основе клинических проявлений, первоначально — энцефалопатий (если точный диагноз еще труден), а со временем, когда выясняется, что поражение стойкое, не компенсируемое в первые месяцы жизни, — ДЦП.

Основной задачей терапии в ранней стадии заболевания в подобных случаях является предотвращение дальнейшего развития патологического инфекционно-воспалительного процесса в ЦНС, начавшегося внутриутробно, и предупреждение развития грубых резидуальных явлений, которые могут быть результатом как основного заболевания, так и черепно-мозговой родовой травмы, нарушения мозгового кровообращения, возникающего, как правило, в результате механического воздействия на мозг плода, на сосуды, стенки которых поражены воспалительным процессом.

У плода с внутриутробным поражением мозга не развиваются, как правило, два рефлекса, появляющиеся у здорового плода еще внутриутробно — рефлекс с головы на туловище и рефлекс первого вдоха. Роды обычно длительные и тяжелые, осложненные механической родовой черепномозговой травмой и нарушением мозгового кровообращения. Оба эти состояния сопровождаются отеком мозга, который в свою очередь может вызвать тяжелейшие нарушения деятельности ЦНС.

Резкое нарушение микросреды нейрона, обусловленное перицеллюлярным отеком, вызывает, как правило, тяжелейшую его дисфункцию, и в тех случаях, когда это нарушение оказывается длительным, могут возникнуть, необратимые изменения в нем с последующим распадом.

Указанные нарушения обусловливают необходимость определенных мероприятий, проводимых уже в родильном доме. Нередко на 5—7-й день жизни развивается отек мозга и вторичные нарушения мозгового кровообращения (у 20—25 % больных).

При быстро нарастающем отеке мозга вводят внутримышечно 0,2—0,5 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса). Если интенсивность отека и его нарастание невелики, препарат можно назначать в таблетках (1/4 таблетки по 0,004 г, т. е. 0,001 г). Необходимо учитывать, что после резкого падения внутричерепного давления, обусловленного приемом лазикса, через 3—4 ч оно вновь нарастает и может стать более выраженным, чем до приема препарата.

Для дегидратации широко применяют диакарб. Детям первых недель жизни его назначают по 1/4 таблетки (по 0,25 мг) 1—2 раза в день. После 3 дней приема препарата делают однодневный перерыв.

Детям с перинатальной энцефалопатией диакарб назначают очень осторожно, так как он может усилить имеющийся почти у всех больных метаболический ацидоз. Это в свою очередь усугубляет нарушения обмена веществ, что само по себе вызывает патологию деятельности мозга ребенка. Поэтому одновременно с диакарбом следует назначать 3 % раствор калия хлорида.

При выраженных явлениях гипертензивного синдрома внутривенно (только капельно) можно вводить маннит по 0,5—1 г/кг в сутки, в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы.

С той же целью в тяжелых случаях применяют глицерин (по 0,5—1,0 г/кг — 1/4—1/2 чайной ложки 1—2 раза в день на фруктовом соке). Детям с перинатальной энцефалопатией ограничивают введение глицерина, так как возникающие нередко диспептические явления могут усугубить имеющуюся у многих из них церебральную гипотрофию.

Все перечисленные препараты вызывают снижение внутричерепного давления, уменьшение интенсивности отека мозга на несколько часов. Это может восстановить защитные силы организма, отек постепенно уменьшается и больше не возобновляется, что наблюдается при лечении детей, перенесших черепно-мозговую травму и нарушение мозгового кровообращения в связи с акушерской патологией у матери.

Однако в тех случаях, когда имело место внутриутробное инфицирование нервной системы плода, воспалительный процесс может продолжаться и постнатально. В этом случае отек мозга значительно более стойкий, что отрицательно сказывается на течении болезни.

Возможность длительного течения воспалительного процесса на протяжении ряда месяцев и лет была доказана клинико-морфологическими исследованиями Н. И. Поповой (1972—1981). В результате гистологического исследования мозга детей, умерших в возрасте 2—5 лет и поступивших на вскрытие с диагнозом: последствие черепно-мозговой травмы в родах, асфиксия, в 65 % случаев обнаружен вялотекущий энцефалит, возникший внутриутробно, который и явился причиной развития у ребенка ДЦП.

При отеке мозга у новорожденного, у которого явления перинатальной энцефалопатии обусловлены вялотекущим воспалительным процессом, симптоматическая терапия не дает должного эффекта.

Опыт нашей клиники показывает, что в подобных случаях отек мозга может быть длительным, а развивающийся на его основе гипертензивный синдром может иметь тяжелые клинические последствия.

В силу этого терапия отека мозга у новорожденных и детей первых недель и месяцев жизни должна быть патогенетической, направленной на основное, ведущее заболевание. К препаратам противовоспалительного действия относятся антибиотики и сульфаниламидные препараты.

Новорожденным с подозрением на вялотекущий воспалительный процесс в мозге назначают обычно антибиотики. Е. Ч. Новикова и А. Г. Антонов (1975) рекомендуют при инфекционных процессах у новорожденных назначать полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин), пенициллиновые препараты, устойчивые к действию пенициллиназы (оксациллин, метициллин), по 50—100 мг/кг в сутки. Эффективны олететрин (сигмамицин, тетраолеан) — 25 мг/кг в сутки, морфоциклин (5 мг/кг в сутки внутривенно). Не рекомендуют антибиотики, стрептомицина сульфат, аминогликозиды (неомицина сульфат, мономицин и др.), оказывающие нефротоксическое действие, а также левомицетин.

Антибактериальная терапия может быть более эффективной при одновременном применении антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Назначая детям первых месяцев жизни антибиотики, следует помнить об их сложных побочных действиях. Антибиотики являются одной из причин лекарственной аллергии, поражающей чаще всего кожу и подкожную основу (Б. Б. Сандлер, 1976), а также причиной токсико-аллергического энцефалита. И. Г. Лаврецкий (1979) указывает, что патология нервной системы развилась у 27,04 % больных, получавших антибиотики по поводу того или иного заболевания. К подобным осложнениям относят: приступы джексоновской эпилепсии, генерализованные судороги, гипоксию, отек мозга, гипертензивный криз, вегетативные нарушения, кохлео-вестибулярные нарушения. Все они связаны с нарушением энергетических процессов в результате подавления антибиотиками окислительных ферментов ресинтеза пиридоксина и развития гиповитаминоза пиридоксина, нейтрализацией ацетилхолина и, наконец, прямым нейротоксическим эффектом.

Во избежание побочных действий антибиотиков одновременно назначают нистатин или леворин в возрастных дозах. Длительность применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов индивидуальна.

Сульфаниламидные препараты — сульфидин, сульфадимезин и другие — нарушают процесс усвоения микроорганизмами «факторов роста», необходимых для их жизнедеятельности в основном веществе. Это прекращает их размножение. Всасываясь в тонкой кишке, сульфаниламидные препараты могут проникать в спинномозговую жидкость. Их преимущество перед антибиотиками состоит в том, что они не поражают бактерий, живущих в симбиозе с человеком. Они почти не вызывают аллергических реакций, но в комбинации с антибиотиками опасность развития аллергии увеличивается. Сульфаниламидные препараты показаны при лечении токсоплазмоза, в комбинации с канамицином — при лечении листериоза и при других бактериальных нейроинфекциях. Сульфаниламидные препараты опасны тем, что при выведении через почки могут выпадать в виде, кристаллов и травмировать их ткань.

В последние годы в комплекс терапевтических средств, применяемых для подавления воспалительных процессов в мозгу у детей с внутриутробным поражением мозга, включают и иммуномодуляторы. Это обусловливается наличием у ребенка с внутриутробным или родовым поражением мозга не только нейроинфекционного процесса, но и воспаления, развивающегося на основе нейроиммунных реакций. Эти вопросы рассмотрены в исследованиях К. А. Семеновой (1970—1982), Н. Т. Яковлевой (1968—1981), В. В. Батмановой (1975—1981), Г. А. Сафиной (1978), В. А. Качана (1979—1982) и др.

Исследование 2500 детей, родившихся в условиях тяжелых родов, показало, что у тех из них, у которых в крови обнаруживались противомозговые антитела, впоследствии наблюдались: ДЦП — 24—36 %, микроцефалия — 6 %, гидроцефалия — 3 %, олигофрения — 8 %. Антитела в крови обнаруживали уже в первые минуты жизни, затем до 2—6 и более лет тем чаще, чем тяжелее было течение болезни у детей с наиболее стойкими ее проявлениями, с активно протекающими деструктивно-атрофическими процессами в мозге, подтверждающиеся данными диафаноскопий, ЭХО—ЭЭГ, данными вскрытия. В этих случаях противомозговые антитела выявлялись у 70—75 % детей с помощью реакции связывания комплемента и еще чаще — до 90 % с помощью теста миграции глии (ТМГ).

Воспаление, возникающее на иммунной основе, — сложная специфическая реакция, детерминированная антигеном, включающая гуморальные и клеточные механизмы иммунитета (А. М. Струков, 1973; Ю. Е. Вельтищев, Е. К. Баландина, 1975; К. Н. Прозоровская и соавт., 1975, и др.). В основе этого типа воспаления лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Главным эффектором ГЗТ являются Т-лимфоциты, так как именно они несут информацию о детерминирующем антигене и способны лизировать не только чужеродные, но и собственные структуры (Е. К. Баландина и соавт., 1975).

По данным А. С. Семенова (1974—1982), у детей с перинатальной энцефалопатией при исследовании спонтанного Е-розеткообразования Т-лимфоцитов наблюдается снижение этого показателя тем больше, чем тяжелее течение болезни, независимо от состояния ребенка в момент обследования. Если у здоровых детей показатель активного Е-розеткообразования Т-лимфоцитов (АРОК) составляет (59,7±1,8) %, то у детей с относительно благополучным исходом болезни (когда ребенок к 3—4 годам после неоднократного лечения становится практически здоровым) он достигает в процессе лечения в среднем (44,4±4,3) %. Противомозговые антитела А. С. Семенов наблюдал у 40,3 % этих детей.

По мере ухудшения прогноза заболевания, т. е. в зависимости от тяжести, распространенности пре- и постнатального поражения мозга и от компенсаторных возможностей, снижались показатели спонтанного розеткообразования Т-лимфоцитов, увеличивалась частота обнаружения противомозговых антител и интенсивность сероположительных реакций в крови этих детей.

У детей с внутриутробным и родовым поражением мозга и последующим ДЦП (курабельные формы) средние показатели АРОК составляли (34,8±1,77) %, ОРОК (общие розеткообразующие клетки) — (44,2±2,21) %. Антитела к мозговым тест-антигенам выявлены в 68,5 % случаев.

Наиболее низкие показатели спонтанного Е-розеткообразования Т-лимфоцитов обнаруживаются у детей, которые оказываются уже к концу первого года жизни некурабельными, хотя в первые недели и месяцы течение болезни может казаться вполне благоприятным. Средние показатели АРОК у них в этот период болезни: (24,3±8,7) %, — (19,3±1,8) %, ОРОК — (37,5±2) %. У 75 % этих детей обнаружены противомозговые антитела в сыворотке крови.

Уменьшение количества активных Т-клеток в циркуляции. ряд авторов (А. С. Семенов, 1983; Р. Г. Арустамова, Н. Б. Гордовская, 1972; Н. И. Кузнецова и соавт., 1979; R. Hysly и соавт., 1975; A. Astaldi, 1975, и др.) связывают с возможным скоплением этих клеток в тканях пораженного органа, где они осуществляют свою защитную функцию Т-лимфоцитов-киллеров.

Сосредоточение в пораженном органе — мозге — Т-лимфоцитов, связанное, возможно, с деятельностью их как киллеров, направленное на отторжение тканей, ставших в результате заболевания чужеродными, происходит, по-видимому, тем активнее, чем активнее деструктивно-атрофические процессы в мозге. Для цитотоксического эффекта Т-лимфоцитов необходимы два условия: прямой контакт мембраны киллера с поврежденной клеткой-мишенью и наличие в клетке-мишени тех антигенов, против которых иммунизирован лимфоцит (Б. Д. Брондз, Г. И. Дризлах, 1976). При ДЦП, как это видно из приводимых данных, имеются оба эти условия.

Следует принять во внимание и еще одну возможную причину снижения уровня Т-лимфоцитов у детей с церебральным параличом по мере утяжеления заболевания. По данным Г. А. Белокрылова (1976, 1980), Т. Mazin, S. Kushner (1976), С. Bron и соавторов (1976), G. Wick, W, Ichaneustein (1978), Т-клетки несут антигены, перекрестно реагирующие с мозгом. Это дает основание предполагать, что противомозговые антитела могут оказывать цитотоксическое действие не только на клетки мозга, но и на лимфоциты. Обратная зависимость между показателями Т-лимфоцитов и уровнем содержания антител в крови больных подкрепляет это предположение.

Вопрос о характере деструктивно-атрофических процессов в мозге детей с церебральным параличом, в связи с которыми развертываются аутоиммунные реакции, крайне сложен. Иногда это воспалительные процессы, которые могут быть верифицированы и связаны с определенным возбудителем, но в большинстве случаев это не удается и природа их остается неясной (Н. И. Попова, 1973; Е. И. Новикова, Г. П. Полякова, 1979, и др.).

Известно, что вслед за инфекционным может развернуться аутоиммунный процесс, обусловленный появлением антигенов из тканей пораженных клеток, попадающих в кровь в результате деструкции их в том органе, где развилось воспаление (А. Д. Адо, Т. М. Царьгородцева, 1969; Д. А. Марков, 1974; Д. А. Марков, Г. В. Абрамчик, 1978). Важную роль в этом плане играют исследования А. Д. Адо и соавторов (1977), показавшие, что инфицирование нервной ткани различными вирусами сопровождается образованием высокоактивных промежуточных аутоаллергенов, имеющих важное значение в патогенезе постинфекционных энцефаломиелитов. Появление промежуточных аутоаллергенов вызывает активную пролиферацию иммунокомпетентных клеток и продукцию, антител. Реакции промежуточных аутоаллергенов с соответствующими антителами, протекая в нервной ткани, приводят к ее деструкции, что дополнительно стимулирует иммунный аппарат, образующий антитела, способные реагировать не только с поврежденной, но й с неизмененной тканью вследствие тождественности специфических детерминантных групп.

На возможность формирования воспалительного процесса аутоиммунной природы в мозге детей, страдающих ДЦП, указывают Н. И. Попова (1974, 1978), К. А. Семенова, В. Е. Хохлова (1974), Г. А. Сафина (1978) и др. Это же подтверждают и исследования Н. Т. Яковлевой, А. X. Канчурина, Л. И. Брусиной (1981), выявившие изменения реактивности нейроглии животных под действием сывороток больных ДЦП, характерные для воспалительных аутоиммунных процессов.

Аутоиммунная природа заболевания подтверждается в части случаев и исследованиями В. Д. Левченковой (1978— 1980). Применяя специальные окраски, у ряда Погибших детей с прртивомозговыми антителами в крови и Положительным тестом миграции глии, наряду с лимфоцитарноклеточными инфильтратами в оболочках и мозговой ткани, в эпендиме и субэпендимальных отделах она обнаружила обширные сосудистые реакции, характерные для аллергических Процессов, а также явления демиелинизации нервных волокон. Последнее является наиболее характерным признаком аутоиммунных процессов в мозге.

До последнего времени недостаточная миелинизация нервных волокон пирамидной и экстрапирамидной систем у детей с церебральным параличом рассматривалась как проявление задержки развития нейронов. Однако гистрдогическими исследованиями В. Д. Левченковой (1983); доказано, что при этом заболевании имеет место не только задержка миелинизации, но и процесс демиелинизации нервных волокон, присущий воспалительным процессам, в том числе и экспериментально-аллергическому энцефалиту (ЭАЭ).

Факт разрушения миелина у детей с церебральным параличом, а не только задержки его синтеза, доказан исследованиями В. А. Кочана (1982, 1983). Он обследовал детей с внутриутробным и родовым поражением мозга, диагностируемым первоначально как перинатальная энцефалопатия, а позже — как ДЦП. У больных, имевших антитела к мозгу в крови в первые недели жизни, содержание общего количества фосфолипидов и их фракций было намного выше, чем у здоровых лиц, детей с перинатальной энцефалопатией и сероотрицательными реакциями. Согласно его данным, у детей сероположительной группы, т. е. при наличии аутонейроиммунного процесса в головном мозге, имеет место выраженная гиперфосфолипидемия за счет резкого увеличения содержания в плазме крови липидов миелина, что и могло отражать деструктивно-демиелинизирующие изменения в тканях мозга.

Таким образом, возможность неспецифического воспалительного процесса в мозге, развивающегося на основе аутоиммунных реакций в определенной части случаев, очевидна. Это может играть существенную роль в патогенезе ДЦП, а также ряда других врожденных заболеваний мозга.

Все это дает основание для включения иммунорегуляторов в терапевтический комплекс при ДЦП.

Гормоном, имеющим наиболее прямое отношение к регуляции иммуногенеза, является кортизол, трансформирующийся в дальнейшем в кортизон. Исследования показали, что гликокортикоиды, в частности кортизон, могут влиять на каждую стадию иммунного ответа. Прежде всего было выявлено, что кортизон нарушает связи АТ с АГ, препятствуя самому ходу этой реакции. Помимо такого непосредственного действия на конечное звено иммунного ответа, кортизон в определенной степени действует на созревание и гибель лимфоцитов, снижая тем самым опосредованно продукцию антител, с одной стороны, и непосредственное влияние лимфоцита на клетки мишени, с другой. Гидрокортизон действует так же, как и кортизон, но было обнаружено, что помимо того, он обладает способностью угнетать синтез белка в лимфоцитах, вызывает деструкцию последних, препятствуя тем самым основным процессам их жизнедеятельности.

Г. А. Сафина (1979) показала, что в сыворотке крови новорожденных с тяжелой перинатальной энцефалопатией значительно снижен уровень 11-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов, особенно у тех больных, у которых одновременно выявляли противомозговые антитела. Высокая частота образования последних в крови у детей с низким уровнем кортикостероидов в крови и моче автор рассматривает как результат отсутствия или недостаточности тормозящего влияния кортикостероидов на антителогенез. Исследования, проведенные у детей первых двух лет жизни с наиболее тяжелыми формами церебрального паралича, свидетельствуют о том, что у них имеет место нарушение всего спектра кортикостероидов (суммарных с-21), особенно кортизона и в меньшей степени — гидрокортизона (К. А. Семенова и соавт., 1980) .

Существенно нарушение не только обмена гликокортикоидов, в основном кортизола и его метаболитов, но и минералокортикоидов.

Коэффициент соотношения глико- и минералокортикоидов оказался нарушенным прежде всего у детей с тяжелым течением заболевания, что свидетельствует о резком снижении гликокортикоидной функции надпочечников.

Помимо того, отмечалось значительное повышение показателей предшественников альдостерона ДОКа — (40,3±5,4) мг/м2 за 24 ч, у здоровых детей он отсутствует. Известно, что при увеличении содержания минералокортикоидов в сыворотке крови происходит задержка ионов натрия в тканях, вследствие чего концентрация его во внеклеточной жидкости повышается и увеличивается ее объем. Вследствие такого нарушения соотношения ионов натрия и калия в тканях и в крови возникает отек. В данном случае нарушается водный обмен в нервной ткани, что проявляется сложной патологией ликвородинамики, местными отеками и набуханием нервной ткани.

Иммуномодуляторы (кортин и дексаметазон) включали в терапевтический комплекс после того, как становилось очевидным, что другие медикаментозные препараты не эффективны. Группа детей, обследованных клинически ииммунологически до назначения средств, обладающих иммуномодуляторным действием, становилась как бы контрольной по отношению к группе детей, принимающих эти препараты.

Иммуномодуляторы назначали детям в первые 2—6 мес жизни при тяжелых клинических проявлениях заболевания, в случае угрозы микроцефалии, которую диагностировали по данным диафаноскопии (прогрессирующее расширение субарахноидальных пространств, как правило, в лобной области), ЭХО—ЭЭГ (расширение III и боковых желудочков). У некоторых детей при этом наблюдается застой на глазном дне, изменение тонуса мышц по типу ригидности с намечающейся фиксацией патологических установок конечностей и др. Используемые до назначения кортина и дексаметазона препараты мало меняли клиническую картину.

Кортизон назначали по 0,5—1 г внутримышечно через день, в течение 1—2 мес, дексаметазон по 0,0005 г или 0,001 г один раз в день. Курс лечения длился от 1 до 3 мес.

У всех детей с заболеванием средней тяжести после введения в общий комплекс терапии иммуномодуляторов происходили существенные положительные сдвиги в клинической картине: становился менее интенсивным или угасал гипертензивный синдром, прекращались или урежались судороги, улучшались двигательные возможности, развивалась произвольная методика и др. Уменьшение интенсивности гипертензивного синдрома, повышение темпов двигательного, предречевого и психического развития были стойкими.

Наряду с этим у детей с неглубоким поражением нервной системы показатели спонтанного розеткообразования Т-клеток повышались тем отчетливее, чем отчетливее снижались до начала восстановительной терапии. У детей с наиболее тяжелым поражением мозга, фактически с его функциональной дезактивностью, показатели почти не изменялись.

Нормализации функций Т-клеток у детей с тяжелыми проявлениями болезни, оказавшихся в дальнейшем практически здоровыми, сопутствует уменьшение содержания антител к веществу мозга в крови; показатели спонтанного розеткообразования Т-клеток у детей, у которых развился ДЦП, улучшаются при некотором снижении антителообразования. У детей некурабельной группы антителообразоние в процессе лечения не изменялось, как и усредненные показатели состояния клеточного звена иммунитета.

Такой эффект действия кортикостероидов, главным образом кортизона и дексаметазона, объясняется тем, что они являются модуляторами, регулирующими у здоровых людей деятельность всех звеньев иммунокомпетентной системы, прежде всего Т-клеток, как это показано множеством работ отечественных и зарубежных авторов, исследовавших возможность подавления РПТХ при трансплантации органов. Подавляя и клеточный, и гуморальный иммунитет, гидрокортизон, дексаметазон, кортин предотвращают естественные иммунные реакции.

Увеличение АРОК в процессе лечения с включением кортикостероидов может свидетельствовать об увеличении числа Т-клеток, способных присоединить к себе эритроциты барана, что может быть, с одной стороны, результатом их большей продукции, с другой — меньшей миграции Т-клеток к пораженному органу в связи с затиханием патологического процесса в нем под влиянием лечения.

Следует особо остановиться на том, что улучшению двигательных возможностей детей, их предречевого развития предшествовало значительное улучшение их общего состояния: они становились живее, активнее, подвижнее, появлялся интерес к игрушкам, к окружающему. Изменение клинических проявлений заболевания и данные ЭХО—ЭЭГ свидетельствовали о значительном уменьшении интенсивности гипертензивного синдрома. Сопоставляя эти данные с тем, что показатели предшественников альдостерона ДОКа снизились в среднем с (40,3±5,21) до (20,41±3,68) мкг/м2 за 24 ч можно полагать, что с этим обстоятельством связано уменьшение отека и набухания мозга и постепенное угасание развивающегося на этой основе гипертензивного синдрома.

По данным И. В. Ганнушкиной и соавторов (1982), Н. I. Raulen, К. Schurmann (1972), I. A. Dick и соавторов (1975), дексаметазон положительно влияет на течение травматической болезни — подавляет отек в перифокальной области травмы в ранние сроки после ее нанесения, особенно у сенсибилизованных к мозговым антигенам животных. Уменьшалась в связи с этим гипоксия мозговой ткани, количество общей тканевой воды. Наибольший эффект отмечается в тех случаях, когда отек развивается медленно и периодически повторяется (D. F. French, 1966; О. Clasen и соавт., (1972). Г. И. Энинья и Э. С. Стендор (1980) показали, что под влиянием дексаметазона ускоряется венозный отток крови и уменьшается интенсивность отека. На уменьшение отека мозга под влиянием дексаметазона указывают Н. М. Eisenberg, С. F. Barlow, А. V. Lerenzo (1970), D. Bartno и соавторы (1972), A. R. Dick и соавторы (1975).

У рассматриваемого контингента больных гипертензивный синдром, меняясь в своей интенсивности, длился месяцами, существенно снижая функциональные возможности нейроцитов. Устранение этого важнейшего фактора патогенеза, несомненно, положительно влияло на длительность гипертензивного синдрома.

При патологоанатомических исследованиях мозга детей, больных ДЦП, выявляют глиоз коры и подкорковых образований (Н. И. Попова, 1973; К. А. Семенова, В. Е. Хохлова, 1974; В. Д. Левченкова, 1980—1983, и др.

Глиальные клетки, в частности клетки олигодендроглии, в норме обеспечивают миелогенез и во многих отношениях являются гематоэнцефалическим барьером. Нейроглия связывает тела нервных клеток с капиллярной сетью мозга; отек и набухание мозга возникает в результате избирательного отека и набухания клеток нейроглии.

Изучая метаболизм нейронов и глии под влиянием гормонов коркового вещества надпочечников, Л. С. Певзнер (1972) считал глию основным местом приложения гормональных влияний. И. В. Ганнушкина (1976) показала, что противомозговые антитела фиксируются не только на нервных клетках, но и на глиальных, в частности, на клетках астро- и микроглии.

Специальные исследования, проведенные Н. Т. Яковлевой, показали, что при ДЦП нейроглиальный аппарат поражается аутоиммунным процессом так же, как и нейроциты, что имеет непосредственное отношение к нарушению обменных процессов между глией и нейроцитами, определяющих энергетический баланс последних. Прежде всего, это относится к водному балансу, нарушение которого ведет к набуханию нервных клеток, отеку мозга.

По данным N. Н. Bass, Р. Lundborg (1973), Т. F. Daugherty (1979), дексаметазон оказывает нормализующее влияние на мембраны глиальных клеток, их митохондрии и лизосомы. Становится понятным положительный эффект дексаметазона, проявляющийся в нормализации деятельности глиальных и энергетического баланса нервных клеток.

Применение дексаметазона приводило к тому, что у детей с церебральными параличами тест миграции глии (методика Канчурина и Брусиной), свидетельствующий о степени сенсибилизации глии мозговыми антигенами, снижался у тяжело болеющих детей с 75—99 % до 46—89 %. В то же время показатели РСК снижались с 44 до 20 %.

Эти изменения показателей состояния иммунокомпетентной системы под влиянием применения дексаметазона в значительной степени соответствовали и изменениям в клинических проявлениях заболевания.

Положительный эффект имеет и терапия, включающая еще два препарата — иммуномодуляторы тимолин и левамизол. Основанием для их применения послужило то, что они благоприятно воздействуют при многих инфекционных заболеваниях, в частности при пневмонии, ОРВИ, ряде кишечных инфекций и др.

У детей рассматриваемого контингента восстановительная терапия часто крайне затруднена тем, что они очень подвержены бактериальным и вирусным инфекциям. Это связано со снижением защитных свойств иммунокомпетентной системы, прежде всего уровня показателей функционального состояния Т-лимфоцитов.

Включение тимолина и левамизола в терапевтический комплекс (Н. Т. Яковлева и соавт., 1983) вызвало значительное улучшение в соматическом статусе 80 % детей с церебральными параличами, заболеваемость ОРВИ, пневмонией, катаральным отитом снизилась в 3,5 раза, что дало возможность активно использовать все ресурсы восстановительной терапии. Положительная динамика клинических проявлений заболевания коррелировала с показателями иммунных реакций — уменьшилось число серопозитивных реакций на мозговые антигены и на С-реактивный протеин. Показатели розеткообразующих Т- и В-лимфоцитов возросли в 2—3 раза.

Соматические заболевания отсутствовали у детей, получивших первый курс лечения тимолином, на протяжении 3—4 мес после его окончания.

Таким образом, имеются все основания для применения иммунорегуляторов в комплексном лечении ДЦП, особенно в ранней и начальной хронически-резидуальной стадиях болезни.

Препараты группы биостимуляторов. К группе биостимуляторов относят различные по фармакологическим свойствам вещества, представляющие собой наборы аминокислот, наиболее близкие по составу к аминокислотам нейроцитов: церебролизин, аминалон (гаммалон), в последнее время пиридитол (энцефабол). Гормональный препарат префизон стимулирует развитие психической, предречевой и речевой деятельности.

В последние годы широкой популярностью стали пользоваться ноотропные препараты. Они являются, как и перечисленные выше, веществами метаболического действия, нормализуют процессы тканевого метаболизма в нервных клетках.

Показаниями для применения препаратов этой группы служат нарушения памяти и других аспектов корковой деятельности при сосудистых, постинфекционных процессах в нервной системе, церебральный атеросклероз и др. Особого внимания заслуживают два препарата этой группы — пантогам и пирацетам (ноотропил).

Пантогам синтезирован в нашей стране. Его эффективность связана с сочетанным воздействием на различные проявления церебральной недостаточности, противосудорожными свойствами. Пантогам проникает через гематоэнцефалический барьер. Под влиянием пантогама у детей концентрируется внимание, усиливается логическое мышление. У больных с олигофренией в степени умеренной дебильности и у детей с органическим поражением мозга Л. А. Костейко С соавторами (1977) улучшения состояния не отмечали. Наиболее эффективен препарат у больных с задержкой умственного развития.

Пантогам положительно влияет на функциональную активность нарушенной деятельности мозга при органических его поражениях — двигательной недостаточности, задержки и патологии речевого развития и, что особенно важно, у детей с судорожной готовностью или судорожным синдромом, не активизируя последние. Это его свойство отражено и в ЭЭГ.

Препарат назначают для курсового лечения, суточная доза 0,5—1 г.

Пирацетам (ноотропил) является производным гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Воздействует в основном на корковые функции, активизируя окислительно-восстановительные процессы в нервных клетках и облегчая синаптическую передачу нервных импульсов и их проводимость в неокортйкальных структурах как в пределах различных областей одного полушария, так и между полушариями. Нарастание интенсивности обмена в нервных клетках коры и отчасти подкорковых образований обусловливается повышением содержания в них АТФ.

Б. А. Полунин, В. П. Туманов (1979) показали в эксперименте благоприятное действие пирацетама на саму структуру невронов — клеточные и ядерные оболочки, рибосомальный аппарат, структуру митохондрий и лизосом, сохранение функциональной активности митохондрий.

В силу такого фармакологического действия пирацетам уменьшает явления гипоксии, интоксикации, последствия органического поражения мозга. Отчетливо повышается активности внимания, памяти, ассоциативных процессов — фактически улучшаются все проявления умственной деятельности.

Экспериментальные данные и клинические исследования показывают, что пирацетам способен проникать через гематоэнцефалический барьер. Этот препарат рекомендуют детям первых недель и месяцев жизни как с явлениями перинатальной энцефалопатии, так и детям с ранней стадией ДЦП, прежде всего в тех случаях, когда имеет место угроза формирования микроцефалии, отсутствуют признаки предречевого развития, развития эмоциональной сферы. Назначение пирацетама в этих случаях сразу вслед за окончанием курса дексаметазона нередко оказывается чрезвычайно эффективным. Это происходит не только благодаря стимуляции таких корковых функций, как психика и речь, но также и за счет того, что значительно быстрее, чем без применения пирацетама, под влиянием направленной лечебной физкультуры и массажа развиваются произвольные движения.

Последние являются также функцией корковых, отделов мозга, что и позволяет пирацетаму способствовать их развитию.

Назначение препарата детям — дошкольникам, болеющим церебральным параличом особенно необходимо, так как именно в этот возрастной период необходимо проводить коррекцию нарушенной познавательной деятельности (нарушения зрительно-пространственного восприятия, праксиса, ряда гностических функций).

Пирацетам (ноотропил) в дозах 1,2—2 г в сутки оказывал положительное влияние на детей с задержкой психического развития и олигофренов в степени дебильности. У них концентрировалось внимание, улучшалась память, успеваемость, увеличивалась активность по отношению к занятиям, добросовестность в выполнении домашних заданий (G. Fiegel, 1975).

Наши наблюдения показали, что при условии применения пирацетама (ноотропила) коррекция нарушенных корковых функций происходит значительно быстрее и с большей полнотой.

Пирацетам следует назначать также детям с психоорганическим синдромом, причем он действует положительно при синдромах двигательной расторможенности, на детей с астеническими явлениями, вялостью, апатией. Он эффективен и при энурезе, в связи с тем что повышается активность корковых областей, контролирующих мочеиспускание.

Сиднокарб является сильным психостимулирующим средством. Его активизирующий эффект развивается постепенно, он малотоксичен. Применяется при энергических расстройствах, протекающих с астенией, эффективен при лечении энуреза.

Таким Образом, наряду с такими испытанными медикаментозными средствами, как: аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), дибазол, оксазил, пропер-мил, нирогенал, мидокалм, изопротан, скутамил-Ц, фенибут (баклофен), церебролизин, пирацетам (энцефабол), префизон — в арсенале невропатолога появились новые средства патогенетического действия, значительно уменьшающие интенсивность многих клинических проявлений заболевания.

Однако ДЦП — заболевание, требующее не только постоянного систематического медикаментозного лечения. Необходимо столь же систематическое применение массажа, лечебной физкультуры, санаторно-курортного лечения и, как показал опыт последних лет, иглорефлексотерапии.

Совершенно новой, разработанной лишь в последние 3 года, является методика лечебного плавания новорожденных и грудных детей, болеющих церебральным параличом.