Методика лечебного плавания для детей с ДЦП первых двух лет жизни

В настоящее время в нашей стране и за рубежом получило широкое распространение плавание грудных детей.

Здоровых детей грудного возраста обучают плаванию в нашей стране в детских поликлиниках с 1978 г. По учтенным данным медицинского комитета Международной федерации плавания (ФИНА), в разных странах мира только в 1976—1977 гг. в домашних ваннах плаванием занималось более 14 млн. детей грудного возраста.

На основании опыта применения плавания и закаливания грудных детей медицинский комитет ФИНА рекомендовал медицинским организациям и национальным федерациям плавания всемерно развивать плавание и закаливание грудных младенцев в качестве мощного средства оздоровления и развития подрастающего поколения, профилактики несчастных случаев на воде.

Занятия в центрах по плаванию проводят под контролем педиатров и специалистов другого профиля. Наблюдения показали огромную оздоровительную роль регулярных занятий плаванием. Плавающие дети болеют в 3 раза реже, чем их сверстники, значительно лучше развиваются, отличаются повышенной двигательной активностью, уравновешенным характером, хорошим аппетитом, нормальным пищеварением и сном. На каждые 100 детей до года в среднем приходится 8 бытовых травм. Среди плавающих детей травм не было, и это свидетельствует о том, что физические движения в воде способствуют укреплению опорно-двигательного аппарата. Эффективность занятий плаванием с детьми, болеющими ДЦП, такая же, как и занятий со здоровыми, хотя подвижность больных детей резко ограничена, понижен интерес к занятиям, ограничен эмоциональный контакт с окружающими.

Разработанная нами методика (О. В. Жолус, 1980) рассчитана на работу с детьми первых двух лет жизни, страдающими ДЦП.

К занятиям детей допускают с разрешения лечащих врачей — педиатра и невропатолога. Они же осуществляют и ежедневный контроль.

Противопоказания:

  • ранняя, острая стадия заболевания
  • судороги
  • наличие очагов судорожной готовности по данным ЭЭГ
  • желудочно-кишечные заболевания
  • инфекционные и кожные заболевания

Помещение, в котором проводят занятие с ребенком, должно быть проветриваемым, светлым, теплым. Температура воздуха 20—23 °С.

Занятия можно проводить в ваннах, типовых бассейнах «Малютка» и специализированных бассейнах, предназначенных для занятий ЛФК.

К воде для занятий с новорожденными и грудными детьми предъявляются те же требования, что и к питьевой. В воду можно добавлять отвар овса или овсяной соломы, богатый витаминами группы В, предварительно очищенный раствор морской соли из расчета 5 г на 1 л воды. При занятиях в бассейне дезинфицировать воду лучше всего отваром эвкалипта. Не рекомендуется применять раствор хлора из-за повышенной чувствительности к нему детей и возможности возникновения аллергических реакций. К подбору трав для ванн при лечебном плавании нужно подходить очень осторожно, так как вода неизбежно попадает в желудок ребенка, а отвары трав могут действовать как слабительное, рвотное, закрепляющее средства. Поэтому во время проведения курса плавания в стационаре лучше травами не пользоваться, а применять их дома при занятиях ребенка с родителями, исключая упражнения дыхательной гимнастики. Во избежание аллергических реакций в ванну добавляют вначале небольшие пробные дозы трав.

Во время эпидемических вспышек гриппа рекомендуется всем детям добавлять в воду дезинфицирующие растворы эвкалипта, зверобоя и др. Во избежание перегрева ребенка температура воды не должна быть выше 37 °С, а при использовании трав — не ниже 35 °С.

Занятия проводит методист ЛФК, на курс лечения 15—20 занятий, перерыв между курсами 3—4 мес. В этот период родители ежедневно занимаются с ребенком по заданию, данному методистом.

В случае заболевания занятия прекращают и возобновляют после выздоровления (по режиму начинающего).

Специальные исследования показали, что при сочетании закаливающего воздействия процедур с лечебным комплексом упражнений оптимальным оказался следующий режим занятий во время 1-го курса:

Более низкая температура воды возбуждает ребенка и не дает возможности достичь максимального расслабления мышц, что наиболее важно на начальном этапе. Высокая температура воды в конце курса лечения снижает двигательную активность ребенка.

При проведении 2-го и 3-го курсов лечения возможно снижение температуры воды до 32 °С во второй половине. Это средние данные, так как дозировка и температурный режим на каждом занятии индивидуальны при работе с ребенком и зависят от его самочувствия, настроения и места процедуры в общем курсе лечения.

В основе методики лечебного плавания лежит рефлекс перекрывания дыхания при попадании воды на лицо ребенка — плавательный рефлекс. Этот рефлекс сохраняется у здоровых детей до 3—3,5 мес. Кратковременные погружения и задержки дыхания дают возможность увеличить функциональные возможности дыхательной и кровеносной систем, а также дыхательных мышц ребенка. Иногда при высоком мышечном тонусе этот рефлекс переходит в ларингоспазм. Последний проявляется чрезмерно высоким напряжением мышц, не позволяющим сделать дыхательное движение на воздухе. Снизить тонус двигательных мышц можно придав ребенку на 2—3 с позу эмбриона. Как правило, от ларингоспазма удается избавиться через 5—6 занятий при том, что ларингоспазм возникает и исчезает за одно занятие 4—6 раз. Возможность возникновения ларингоспазма представляет некоторую опасность для жизни во время кормления или купания ребенка. Тренировка дыхательного аппарата позволяет снизить тонус дыхательных мышц и избежать в дальнейшем их перенапряжения.

При работе с детьми старше 5—6 мес применяют методику погружения рта и носа ребенка в воду в начале фазы выдоха (подробнее об этом будет рассказано в разделе дыхательной гимнастики).

Благодаря погружениям во время выдоха удается через 2—3 занятия выработать такой же рефлекс перекрывания дыхания и у более старших детей, но закреплением этого рефлекса приходится заниматься на протяжении всего курса плавания.

У новорожденных есть такие врожденные двигательные рефлексы, как: Голанта, Бабкина, Переса, Робинзона, опоры нижних конечностей, опоры верхних конечностей и другие, развитие которых стимулирует лечебное плавание.

Особое значение для понимания системы подбора упражнений в процедуре лечебного плавания имеют тонические врожденные рефлексы новорожденного, которые следует после 2—3-недельного возраста подавлять.

  1. Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) проявляется напряжением мышц — разгибателей шеи, спины, нижних конечностей в положении ребенка на спине. В положении на животе под влиянием (ЛТР) повышается тонус мышц-сгибателей, благодаря чему голова приводится к груди, руки сгибаются во всех суставах и приводятся к животу. С возрастом тонус мышц в этих положениях нарастает, формируются патологические установки и контрактуры.
  2. Тонический рефлекс с головы на туловище — при повороте головы ребенка, лежащего на спине, его туловище одновременно поворачивается в ту же сторону. Отсутствие редукции этого рефлекса препятствует свободным движениям тела.
  3. Тонический рефлекс с таза на туловище — при повороте таза ребенка в ту или иную сторону туловище одновременно поворачивается в ту же сторону. Отсутствие редукции этого рефлекса препятствует свободным движениям тела.
  4. Тонический шейный симметричный рефлекс — при опущенной вниз голове повышается тонус мышц—сгибателей верхних конечностей и разгибателей нижних. При запрокидывании головы назад повышается тонус разгибателей верхних и сгибателей нижних конечностей.
  5. Тонический шейный асимметричный рефлекс — при повороте головы в сторону рука, к которой обращено лицо, выпрямляется, повышается тонус разгибателей плеча, предплечья, кисти. В мышцах руки, к которой обращен затылок, повышается тонус сгибателей. На основе этих двух рефлексов также формируются патологические установки туловища и конечностей, позже — контрактуры.
  6. Хватательный рефлекс новорожденного. Если его неустранить, он препятствует развитию манипулятивной деятельности рук.

Процесс установки тела человека в вертикальном положении контролируется сложной системой различных функциональных систем головного и спинного мозга, которые развиваются постепенно. Угасание тонических и становление установочных рефлексов происходит в определенные сроки и с определенной последовательностью, причем у детей с ДЦП эти сроки значительно задержаны.

Первым развивается установочный лабиринтный рефлекс. Ребенок начинает отрывать голову от поверхности, на которой лежит, поднимать ее и, опираясь на предплечья, удерживать приподнятой верхнюю половину туловища. В дальнейшем, по мере развития мозга, подключаются к этому рефлексу сложные механизмы двух других, являющихся основными для освоения вертикального положения тела и удержания его в этом положении — шейный симметричный и асимметричный цепной установочный рефлексы. Упражнения подбирают с учетом последовательности смены одних рефлексов другими и времени появления новых движений. Иными словами, занятия лечебным плаванием должны способствовать угасанию патологических тонических рефлексов и становлению установочных.

Важной задачей является уменьшение тугоподвижности в суставах, увеличение объема активных движений и амплитуды движений в суставах, а также увеличение гемодинамики в мышцах и связках, укрепление опорно-двигательного и дыхательного аппаратов ребенка. У детей, как правило, улучшается аппетит и сон, они становятся более активными в часы бодрствования.

Во время занятий с ребенком в воде используются следующие поддержки.

  1. Одной рукой под голову — во время массажа, свободного пребывания в воде, отдыха (рис. 1).
  2. Одной рукой под голову, другой под ягодицы — на начальном этапе, когда ребенок боится воды (рис. 2).
  3. Рука расположена так, что четыре пальца направлены вдоль живота и груди ребенка, лежащего на животе лицом вперед. Подбородок лежит на основании 1 пальца, на запястье, первый палец отведен в сторону и направлен к уху ребенка — при упражнениях дыхательной гимнастики (рис. 3).
  4. Упрощенный вариант поддержки 3 — подбородок лежит на ладони, другая рука подстраховывает затылок (рис. 4).
  5. То же — одной рукой при массаже спинки (рис. 5).
  6. Ребенок — сидит в ванне. Одной рукой надо фиксировать его коленки — при отдыхе, массаже рук и пояса верхних конечностей, игре, во время упражнений по разработке контрактур (рис. 6).
  7. Ребенок в вертикальном положении, одна рука методиста расположена как в поддержке 3, вторая — на спинке ребенка — отдых, отработка опорного рефлекса ног при занятиях с детьми первых месяцев жизни (рис. 7).
  8. Ребенок в вертикальном положении, ноги опираются о дно ванны, методист держит ребенка двумя руками на уровне плечевых суставов, слегка разводя их назад — при обучении ходьбе (рис. 8).
  9. Различные поддерживающие устройства, позволяющие находиться на поверхности воды без помощи инструктора или родителей — во время массажа или отдыха (рис. 9).

Поддержку осуществляют в горизонтальном и вертикальном положении. Поддерживающее устройство должно быть удобным, легко надеваться, сниматься и не травмировать ребенка.

Основными средствами процедуры лечебного плавания являются: умеренные гипоксические нагрузки, массаж под водой, упражнения в воде.

Умеренные гипоксические нагрузки задают посредством моментальных и кратковременных погружений лица ребенка под воду. Погружения могут быть одиночные и сериями в ритме естественного дыхания ребенка. Количество погружений увеличивается по мере привыкания к нагрузке. Как показали наблюдения, дыхательная гимнастика является основным средством профилактики ОРВИ.

Методика проведения дыхательной гимнастики следующая.

Ребенка укладывают в воду в 4-ю поддержку лицом вперед. Через 10—15 с свободной рукой обливают лицо 3—4 раза с интервалом 5—10 с. Первое погружение производят сразу за обливанием лица в момент задержки дыхания. Повторное погружение проводить после того, как ребенок успокоится.

Погружения сериями, несколько раз подряд проводят следующим образом: 1-е погружение с обливанием на 1—4-м занятиях и без обливания после 4-го занятия, как и при одиночных погружениях. После того как голову ребенка подняли из воды, он делает выдох — вдох и инструктор сразу опускает лицо ребенка в воду. Так же подряд делают 3, 4, 5-е и т. д. погружения.

Интервалы между погружениями по времени должны быть равными дыхательному циклу: выдох—вдох. В воде лицо ребенка на первых занятиях не задерживают, погружая его на 1—2 с. Спокойное движение лица вниз на глубину 10—15 см и вверх.

Позже, когда такая дыхательная гимнастика сериями по 10—12 раз не вызывает напряжения, время погружения лица под воду можно увеличить до 3 с. Одиночные погружения могут быть более длительными, но не более 5—7 с, во второй половине курса и не более 3—4 раз за одно занятие. При погружении лица ребенка в воду сериями по 8—10 погружений ритм дыхания равен в среднем сначала ритму естественного дыхания, а по мере освоения этого упражнения ритм задается сначала на 0,5—1 с, а затем на 1—2 с реже.

Массаж под водой проводят всем детям на каждом занятии. Продолжительность его зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. Целью массажа является улучшение гемодинамики мышц, снижение их тонического напряжения, увеличение подвижности в суставах. Используют такие приемы общего массажа, как разминание, растирание, активно-пассивные движения, потряхивания.

Массаж проводят в первой половине занятия. У детей первых месяцев жизни он занимает до 60 % общего времени занятия, а у детей с пониженным мышечным тонусом — 15—20 %. Детей с высоким мышечным тонусом массируют более длительно, стремясь достичь максимального расслабления.

Во время массажа ребенок находится в поддержке 2 на воде или на поддерживающем устройстве, которое позволяет ему расслабиться и не вызывает страха.

Упражнения в воде проводят с целью активизировать ребенка, увеличить двигательные возможности, обучить его новым движениям, выполнение которых затруднено на суше, и выработать некоторые двигательные навыки. Упражнения подбирают в соответствии с отставанием от возрастной нормы, степенью поражения, имеющимися двигательными навыками и состоянием тонических и установочных рефлексов. Возможен подбор упражнений, воздействующих на отдельные мышечные группы и на организм в целом.

Условно выделяют 3 группы упражнений, целью которых является:

1) подавление ЛТР при положении ребенка на животе и развитие установочного рефлекса с головы на шею, опорного механического рефлекса рук, защитного, выработку поясничного лордоза;

2) подавление ЛТР при положении ребенка на спине и обучение его удерживать позу сидя;

3) подавление асимметричного тонического рефлекса, обучение ползанию, вставанию, ходьбе, удерживанию равновесия (асимметричный шейный установочный рефлекс).

Первая группа:

  1. Удержание головы в положении ребенка лицом вниз, не касаясь бортов ванны. Упражнение выполняют при поддержке ребенка двумя руками на уровне груди так, что четыре выпрямленных пальца направлены вдоль ребер к груди ребенка, а первые пальцы лежат на спине. Положение тела почти горизонтальное, голова слегка приподнята. Уровень воды доходит до подбородка и закрывает спину. Постепенно погружая ребенка, доводим уровень воды до рта — носа, при этом он рефлекторно поднимает голову вверх. Для детей первых двух месяцев жизни упражнение повторяют 5—10 раз за одно занятие. При выполнении этого упражнения ребенок находится в поддержке 3. Подготовительным упражнением к самостоятельному удержанию головы является обливание лица.
  2. Удержание головы в положении ребенка лежа на животе на дне ванны с небольшим количеством воды. Для этого упражнения воды в ванну наливают столько, чтобы уровень ее был на высоте 15—20 см. Ребенка укладывают на живот, руки под грудью согнуты в локтях. Поддержка 3, упрощенный вариант. Постепенно методист опускает руку, поддерживающую голову, ниже в воду, стимулируя этим самым ребенка к самостоятельному удержанию головы. На 1—2-м занятии можно с этой целью обливать лицо свободной рукой.

При выполнении этого упражнения ребенок может делать резкие движения, поэтому свободной рукой его подстраховывают от переворотов, непредвиденных погружений и ударов о стенки ванны. Тело ребенка придерживают, но не прижимают ко дну ванны. Упражнение применяют в первые месяцы жизни и позже при отсутствии Опорной реакции рук.

  1. Выработка опорной реакции рук. Уровень воды в ванне достигает высоты 20—25 см. Ребенка укладывают на дно ванны на живот, одной рукой методист прижимает его в области таза к ванне, другой рукой поддерживает под подбородок. Руки ребенка опираются о дно ванны (рис. 10). Постепенно опуская его лицо в воду, следят, чтобы руки ребенка опирались о дно ванны на уровне лица, а не отводились назад за спину или к лицу. На 2—4-м занятии можно отпустить лицо ребенка полностью и свободной рукой правильно установить его руки. Особое внимание уделяют разгибанию собранных, как правило, в кулак пальцев рук. Для облегчения выполнения этого упражнения можно проводить одновременно массаж пояснично-крестцовой области. По мере освоения этого упражнения уровень воды увеличивают до максимально возможного. При полностью выпрямленных руках уровень воды должен доходить до подбородка поднятой вверх головы.

Следует добиваться, чтобы при легком перемещении — передвижении тела ребенка в ванне он самостоятельно ставил руки в правильное положение с разогнутыми кистями и пальцами, отведенными первыми пальцами.

В возрасте до 3 мес это упражнение можно облегчить, снизив уровень воды в ванне и установив руки ребенка на предплечья.

  1. Обучение ребенка стоять на четвереньках и сохранять равновесие в этом положении. К выполнению этого упражнения приступают после того, как освоено предыдущее. Исходное положение (и. п.) — лежа на дне ванны с опорой на разогнутые кисти рук с разогнутыми пальцами, лицом вперед. Методист прижимает одной рукой ребенка ко дну ванны в области таза. После этого медленно ослабляется поддержка, таз ребенка поднимается к поверхности воды, ноги сгибаются в коленях. В этот момент ребенка переводят в положение сидя на пятках. Одной рукой методист удерживает ребенка в этом положении, другой страхует от возможных отклонений в сторону и резких движений. Затем, постепенно ослабляя поддержку, следует дать ребенку возможность стать на четвереньки. Руки и ноги должны быть на ширине плеч, а лицо — над водой. В этом случае страхуют ребенка двумя руками. При преимущественном влиянии асимметричного тонического рефлекса это упражнение требует дополнительной поддержки за кисти рук, а некоторым детям надо еще устанавливать голову против хода влияния тонического рефлекса.

Вторая группа упражнений:

  1. Удержание головы при положении ребенка лежа на спине и при поддержке в подлопаточной области. Ребенок находится в полной ванне лицом вверх, обхватывается двумя руками на уровне груди так, чтобы четыре пальца каждой руки методиста были направлены к позвоночнику, а первые пальцы к грудинной кости. При наличии ЛТР ребенок откидывает голову назад. Вода должна заливать глаза, но не попадать в рот и нос. В спокойном положении уровень воды закрывает уши ребенка, оставляя открытым лицо. При регулярном повторений этого упражнения дети перестают закидывать голову назад, чтобы вода не попадала в глаза. По мере освоения этого упражнения поддерживать можно под поясницу и ягодицы, добиваясь положения близкого к горизонтальному. Такого же положения следует добиваться и при поддерживании за кисти рук. Методист дает ребенку свои пальцы и тот зажимает их. Методист подстраховывает ребенка первыми пальцами за запястья.
  2. Обучение ребенка сидеть. Ребенка усаживают на дно ванны, ноги прижаты ко дну рукой методиста в области бедер — поддержка 6. Другой рукой методист берет ребенка за руки и выводит его в сидячее положение (рис. 11). Ослабляя поддержку, опустить ребенка до положения, когда вода будет попадать в лицо. Избегая этого, ребенок сам старается сохранить вертикальное положение туловища. При сильно выраженном ЛТР и запрокидывании ребенка назад следует интенсивно промассировать околопозвоночную область от поясницы до лопаток. По мере освоения этого упражнения можно постепенно приучить ребенка, чтобы он самостоятельно удерживался за руку методиста, фиксирующую колени. Следующим этапом будет самостоятельное удержание позы сидя при зафиксированных коленях — руки ребенка свободны. Сидеть без поддержки за ноги дети начинают после освоения предыдущих упражнений. При этом надо слегка развести ноги ребенка в стороны и двумя руками подстраховывать его от возможных резких движений в стороны и назад. В некоторых случаях, когда дети выводят руки вперед и опускают лицо в воду, можно поддержать подбородок. Повторяя ежедневно это упражнение, добиваются сохранения устойчивого сидячего положения.

Третья группа упражнений:

  1. Повороты в стороны. Упражнение проводится в полной ванне не ранее чем на 2-й неделе занятий. Ребенок лежит на поверхности воды на груди, его поддерживают двумя руками на уровне таза. Туловище наклонено примерно на 30° к уровню воды, голова находится на одной линии с туловищем, лицо над водой. Обливают лицо. При задержке дыхания ребенка переводят в горизонтальное положение, лицо опускают в воду и разворачивают туловище на 20—25° в сторону. В большинстве случаев ребенок поворачивает голову в ту же сторону, стремясь поднять лицо из воды. Следует добиваться того, чтобы разворот головы приближался к 90°, т. е. подбородок ребенка выходил на уровень плеча. Как только он вывел лицо на воздух, сделал выдох—вдох, методист разворачивает его туловище в другую сторону. За этим следует самостоятельный поворот головы, выдох—вдох. За один раз можно сделать не более 6—8 поворотов. Время погружения от момента введения лица в воду до момента вывода рта и носа из воды не должно превышать 5 с.

В некоторых случаях при сильно выраженном асимметричном тоническом рефлексе самостоятельный поворот головы в одну или обе стороны вначале невозможен, тогда это упражнение методист проводит при помощи ассистента, который поворачивает голову ребенка в нужную сторону и выводит руки из патологического положения. Иногда бывает достаточно согнуть руки ребенка и привести их к груди. Через 2—3 занятия влияние рефлекса снижается и выполнение поворота в обе стороны становится возможным без помощи ассистента.

Упражнение сложно на начальном этапе, поэтому выполнять его надо не более одной серии за занятие, но повторять ежедневно, добиваясь поворота не только головы, но и всего туловища, большего, чем поворот таза, поворота пояса верхних конечностей. Постепенно начинают поддерживать за бедра.

  1. В то время как ребенок осваивает предыдущее упражнение, сначала изредка, а затем каждый раз при повороте в стороны следует захватывать рукой край ванны (рис. 12). Это делают до тех пор, пока малыш сам не начнет при повороте в сторону пытаться захватить рукой край ванны. Следующим этапом при освоении данного упражнения является захват за тот же край ванны второй рукой и постановка ног. Вначале нужно установить ребенка в нужную позу, затем стимулировать его словами, обливанием головы, приемами точечного массажа к выполнению самостоятельно отдельных частей и целостного движения вертикального подъема в ванне.
  2. Когда ребенок научится вставать из горизонтального положения, его приучают к самостоятельному подъему из положения стоя на четвереньках. Упражнение проводят сначала с поддержкой и принудительной постановкой рук и ног в определенной последовательности — создается представление о целостном двигательном действии, затем поэтапно разучивают различные движения и, наконец, самостоятельно выполняются все упражнение. Сложившийся двигательный навык необходимо повторять на каждом занятии.
  3. Освоение упражнения «ползание» начинается из положения лежа на животе на дне ванны, уровень воды 20— 25 см. Опора на кисти рук, выпрямленные в локтевых суставах. Одной рукой методист прижимает ко дну ванны таз ребенка. Из этого положения рукой, фиксирующей ребенка, методист начинает передвигать его тело слегка вперед. Другой рукой он попеременно переставляет руки ребенка в нужное положение и поправляет кисти, первые пальцы или разворот кисти по вертикали. Таким образом ребенку следует проползать по ванне ежедневно по 5—7 раз до тех пор, пока его движения не станут стабильно верными и лицо не перестанет опускаться в воду. После этого ребенку дают возможность стать на четвереньки. С помощью подталкивания его принуждают переставлять попеременно руки — ползти по ванне. Вызвать попеременное движение ног в этом положении удается редко. Обычно дети, оставляя неподвижными ноги, передвигаются с помощью рук. Упражнение считается освоенным, когда ребенок по команде проползает вдоль ванны и встает,
  4. Ходьба по дну ванны:

а) при полной поддержке (поддержка 7) в первые месяцы жизни, для выработки опорного рефлекса ног, во время отдыха, для подкрепления шагового рефлекса новорожденных. Иногда это упражнение становится выполнимым только в воде, так как теплая вода и массаж понижают мышечный тонус. При сильной спастичности мышц у детей более старшего возраста удается отрабатывать шаговые движения с опорой на полную стопу. В этих случаях следует дополнительно нажимать на плечи ребенка, принуждая его опуститься с дистального отдела стопы на пятки;

б) при частичной поддержке (поддержка 8) методист частично слегка разводит плечи ребенка назад, создавая возможность совершать шаговые движения, при этом следят, чтобы голова ребенка не опускалась на грудь;

в) ходьба с поддержкой за кисти рук. По возможности ребенок должен сам держаться за пальцы взрослого. Масса тела полностью на ногах, руки помогают только сохранять равновесие. В этом положении передвижение возможно вперед, назад, в стороны приставными шагами. Следят за правильной постановкой ног без перекрещивания, корригируя положение бедер и голеней равномерным распределением тяжести тела на обе ноги, отведением плеч назад и вертикальным положением головы. Большое внимание уделяют пораженным конечностям. В это же время осуществляют самостоятельное передвижение с захватом рукой края ванны. Постепенно поддерживать только одной рукой. Это упражнение проводят в полной ванне и повторяют на каждом занятии в течение 5 мин.

  1. При тренировке детей на самостоятельное удержание равновесия применяют упражнения, при которых ребенок в и. п. сохраняет устойчивое равновесие. Затем методист небольшими толчками нарушает равновесие, принуждая ребенка тем самым к самостоятельным активным действиям, чтобы не упасть в воду. При этом ребенка страхуют от случайных ударов о ванну. Проводиться может в поддержках 6 и 8, а также при удержании ребенка за кисти рук, за одну руку, при самостоятельном передвижении по ванне.

Каждое занятие состоит из подготовительной, основной и заключительной частей.

Подготовительная часть занятия включает свободное пребывание в воде и массаж.

Ее проводят спокойно, на хорошем эмоциональном уровне, выбирают устойчивое положение (лежа или сидя). Цель — подготовить организм ребенка к дальнейшей активной работе. Во время свободного пребывания в воде происходит эмоциональная и физиологическая настройка организма на предстоящую работу. Усиливаются обменные процессы, повышается эластичность и чувствительность кожи. Во время массажа усиливается гемодинамика мышц, снижается тоническое напряжение, увеличивается подвижность в суставах.

Основная часть занятия: упражнения дыхательной гимнастики, двигательные и упражнения на уменьшение тугоподвижности в суставах и контрактур.

Направлена на увеличение потенциальных возможностей организма. Происходит тренировка основных функциональных систем, в частности дыхательной. Дыхательная гимнастика ведет к увеличению жизненной емкости легких, тренировке дыхательных мышц, улучшению выведения слизи из дыхательных путей, что является профилактикой респираторных заболеваний. Связанные с этим умеренные гипоксические нагрузки приводят к более интенсивному обмену веществ, а, следовательно, к тренировке кровеносной и гормональной систем организма. При подборе упражнений нужно исходить из следующих условий работы в воде: на начальном этапе, пока ребенок еще не привык и во время занятий находится в возбужденном состоянии, выполнение новых упражнений затруднено. Поэтому ребенка обучают в воде тем упражнениям, которые юн уже умеет делать на суше. По мере привыкания к воде, упражнения усложняют и переходят к таким, выполнение которых невозможно на суше из-за высокого мышечного тонуса. В этих условиях вполне правомерны основные педагогические принципы обучения: от простого к сложному; от известного к неизвестному; от частного к целому; принцип индивидуального подбора упражнений; взаимосвязи изученного и изучаемого. Нельзя забывать также, что, переходя к новому упражнению, необходимо проверить, нет ли патологических синергий, мешающих выполнению данного действия. Если есть, то надо снизить их влияние запрещающими положениями тела или изменить и. п. для выполнения данного упражнения.

Основная часть является самой сложной и самой тяжелой для ребенка. После выполнения упражнений тонус мышц падает и подвижность в суставах достигает максимальной величины. В это время наиболее удобно заняться разработкой мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах. Особое внимание следует уделять состоянию пояса верхних конечностей, занимаясь предназначенными для этого упражнениями, как и упражнениями для тазобедренных суставов.

Заключительная часть занятия (1,5—2 мин) включает упражнения дыхательной гимнастики — 7—10 дыхательных циклов для восстановления и стабилизации режима дыхания, затем свободный отдых в любом устойчивом положении, не вызывающем у ребенка отрицательных эмоций. Желательно, чтобы занятие заканчивалось на положительном эмоциональном уровне.

Учитывая необычность процедуры и необходимость продолжения занятий после выписки из больницы, желательно присутствие матери во время курса процедур. При этом одновременно ее обучают простейшим приемам, элементам массажа, она ассистирует.

Задание на дом дают в объеме примерно половины или трети нагрузки, получаемой ребенком во время курса процедур. Продолжительность и температурный режим остаются прежними.

Одним из обязательных требований к занятиям дома является хороший эмоциональный уровень и регулярность занятий (5—7 раз в неделю). Критерием для оценки нагрузки являются сон и аппетит, а также хорошее настроение ребенка.

Для домашнего применения можно рекомендовать ванны с настоями трав.